Želodec odstranili napačnemu pacientu. Kako se je to lahko zgodilo?

Po tem, ko smo na N1 razkrili, da so na Onkološkem inštitutu Ljubljana želodec odstranili napačnemu pacientu, so pred novinarje stopili predstavniki vseh vpletenih in napako priznali.

Na N1 smo razkrili, da so na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) operirali moškega z diagnozo raka na želodcu. Želodec so mu tudi odstranili. Čez nekaj mesecev pa je prejel klic, da so se zmotili, raka pa da v resnici ni imel.

Poročali smo tudi, da se je napaka zgodila, ker so pri diagnostiki zamenjali histološka vzorca dveh pacientov, operirali pa so napačnega. Onkološki inštitut smo o napaki na N1 začeli spraševati že v sredo, a odgovorov nismo prejeli. Danes popoldan pa so pred novinarje stopili vsi vpleteni in napako priznali. Kako se je torej opisana napaka lahko zgodila?

Direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn je dejala, da so v njihovem medicinskem centru 4. oktobra 2023 opravili gastroskopijo želodca pri dveh pacientih. Pri obeh so tudi odvzeli vzorec za histopatološki pregled. Vzorca so nato poslali na Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, kjer so pri enem vzorcu odkrili prisotnost rakavih celic, pri drugem pa ne.

Na medicinskem centru Barsos so nato skladno z rezultati tistega pacienta, pri katerem so na podlagi rezultatov odkrili raka, napotili na nadaljnje zdravljenje. Zdravil se je na OI, kjer so mu 27. novembra želodec odstranili in odstranjeno tkivo poslali na nadaljnjo analizo. Ta prisotnosti rakavih celic ni pokazala.

Napako odkrili šele 39 dni po odstranitvi želodca

Na Barsosu so bili z rezultati odstranjenega tkiva OI seznanjeni 5. januarja, direktorica je bila o tem obveščena tri dni kasneje. Povedala je, da je takoj zagnala preiskavo. 10. januarja so na Inštitut za patologijo podali zahtevo za ponovno analizo prvotno odvzetih vzorcev. Nove rezultate so prejeli 1. februarja. Pokazali so, da se je zamenjava z veliko verjetnostjo zgodila.

Isti dan so pacienta o napaki obvestili, naslednji dan, torej 2. februarja pa se je njihov gastroenterolog z vsakim od pacientov dogovoril za sestanek in obema pojasnil, da so se pred analizo zamenjali vzorci. Murn je ob tem dejala, da tega, kje je prišlo do napake in ali je ta posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, ne more potrditi. Dogodek na centru obžalujejo.

Zakaj niso medijev o napaki obvestili že prej?

Direktorica centra Barsos je v odgovoru na naše novinarsko vprašanje, zakaj medijev o napaki niso obvestili že prej, dejala, da so od samega začetka preverjali svoje korake, prednost pri obveščanju pa so imeli pacienti. Zatrjuje, da bi napako komunicirali tudi, če mediji o njej ne bi izvedeli prek drugih kanalov.

“Skupaj z zunanjim nadzorom bomo naredili vse, da se morebitnim zamenjavam v prihodnje izognemo,” je dodala. Sprejeli so dodatne preventivne ukrepe in zaostrili postopke.

15. februarja, po naših novinarskih vprašanjih, so na Barsosu zaprosili za nadzor Urada za nadzor kakovosti in investicije v zdravstvu. Murn je zatrdila, da zaprosilo za nadzor ni povezano s poslanimi novinarskimi vprašanji. “Taka stvar se nam je v 30-letni karieri Barsosa zgodila prvič.”

Direktorica Medicinskega centra Barsos je dejala tudi, da sta bila ob seznanitvi z napako oba pacienta v šoku. Več podrobnosti zaradi zaščite pacientov ni želela podati. Kakšno je stanje bolnika, ki ima raka, in ga niso takoj zdravili, ne ve. K njim je sicer prišel na ponovno biopsijo, nato so ga poslali na nadaljnje obravnave. Zatrjuje pa, da je oseba prišla do ustreznega zdravljenja.

“Suma na zamenjavo v inštitutu za patologijo ni”

Predstojnik Inštituta za patologijo prof. dr. Jože Pižem, kamor je medicinski center Barsos poslal prve vzorce, je dejal, da so na inštitutu sledili standardnim postopkom. Oba vzorca so ob prihodu označili s črtnimi kodami. “Ko smo bili v začetku januarja (5. januarja, op. a.) obveščeni o sumu in zaprošeni za dodatno analizo, smo k temu takoj pristopili. Naročili smo identifikacijsko analizo DNK,” je povedal. Ta preiskava je potrdila, da sta bila vzorca zamenjana. “Operiran je bil pacient, ki ni imel raka,” je dodal Pižem.

Z ugotovitvami so takoj seznanili Barsos, že pred tem pa izvedli izredno interno revizijo. Fotodokumentacija vzorcev in časovne značke so pokazale, da suma na zamenjavo vzorcev v inštitutu ni.

Dogodek obžalujejo tudi na OI, je dejala strokovna direktorica Onkološkega inštituta Ljubljana izr. prof. dr. Irena Oblak. Povedala je, da so ob sprejemu bolnika ravnali skladno s strokovnimi smernicami diagnostike in zdravljenja.

Pacient, ki so mu odstranili želodec, je na OI z diagnozo medicinskega centra Barsos prišel v drugi polovici oktobra 2023. Opravil je prvi pregled, v ustreznem časovnem roku pa tudi dopolnilne diagnostične preiskave. Glede na histološki izvid je zdravnik svetoval operativno zdravljenje. Dopolnilne preiskave, ki so bile opravljene na inštitutu, niso dale znakov, da histološki izvid, s katerim je bolnik prišel k njim, ne bi bil ustrezen.

Zgodnja faza raka ni vidna na CT skanu, niti na tkivu

Predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana doc. dr. Gašper Pilko, dr. med. je razložil, da je bolnik po novembrski operaciji dobro okreval. Operativno odstranjeno tkivo je bilo po ustaljenem postopku poslano na patološki pregled na Oddelek za patologijo OI, ki je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca raka ni bilo.

Pojasnil je, da se rak želodca v zgodnji fazi s prostim očesom na tkivu ne vidi, a je zaradi lokacije raka potrebna odstranitev celotnega želodca. Pri zdravljenju se opirajo na že izvedeno histološko preiskavo. Dodatne preiskave CT niso pokazale zasevkov v drugih organih, niti na želodcu.

Izvedli so interni strokovni nadzor. “Pri tej vrsti raka, ki je bila histološko potrjena, je potrebna operativna odstranitev organa. Bolnik je bil obravnavan skladno s protokoli,” je proceduro še povzela strokovna direktorica OI.