Preobsežna odstranitev prostate: znano, kako je prišlo do zamenjave vzorcev

Slovenija 28. Jan 202519:24 > 20:47 2 komentarja
operacija, kirurgija, bolnišnica
Foto: PROFIMEDIA

Zdravniška zbornica Slovenije je v primeru preobsežne odstranitve prostate zaradi zamenjave vzorcev na inštitutu za patologijo v izrednem strokovnem nadzoru ugotovila, da je do zamenjave vzorcev prišlo v postopku prestavljanja vzorcev tkiva iz prejetih kaset v kasete z internimi identifikacijskimi številkami v laboratoriju inštituta.

Pri opisanem prestavljanju dveh vzorcev v skladu z ustaljenim načinom dela ni sodeloval nobeden od nadzorovanih zdravnikov, so pri zbornici za STA pojasnili po opravljenem izrednem strokovnem nadzoru. Pri pregledu dokumentacije in proučitvi okoliščin je komisija zdravniške zbornice za izredni nadzor prišla do enotnega zaključka, da so bili vsi postopki histopatoloških preiskav tkiva prostate s strani zdravnikov izvedeni strokovno in v skladu z navodili in smernicami.

Komisija je ugotovila, da so na inštitutu za patologijo po ugotovljeni zamenjavi vzorcev uvedli vrsto dodatnih ukrepov in nadgradnjo laboratorijskega informacijskega sistema z namenom zmanjšanja možnosti zamenjave vzorcev med različnimi pacienti ob sprejemu v največji možni meri.

Komisija je v poročilu o izvedenem nadzoru predlagala izboljšanje procesa sprejema in obdelave histopatoloških vzorcev v laboratoriju. Do zaključka izrednega strokovnega nadzora je inštitut predlagane ukrepe že izvedel, so navedli pri zbornici.

Odbor za strokovno-medicinska vprašanja zdravniške zbornice je v zvezi z nadzorom sprejel sklep, v katerem se je strinjal z ugotovitvami ter ukrepi, ki jih je v svojem poročilu predlagala strokovna komisija. Odbor je tako zaključil obravnavo primera, so še sporočili z zbornice.

Zdravniška zbornica Slovenije
Foto: Zdravniška zbornica Slovenije

Na patologiji izvedli več ukrepov

Direktor inštituta za patologijo Jože Pižem je za STA pojasnil, da so po ugotovljeni zamenjavi izvedli več ukrepov za preprečevanje podobnih zamenjav. Med drugim so uvedli obvezno fotografiranje prejetih kaset in kaset z njihovimi internimi identifikacijskimi oznakami, v katere prestavijo prejete vzorce. Pri tem so se z naročniki (specialisti urologi) dogovorili, da morajo biti originalne oznake kaset navedene na sprednji strani kaset, kar omogoča identifikacijo na fotografijah.

Ključna izboljšava je bila po njegovih besedah nadgradnja informacijskega sistema na način, da je mogoče tiskanje kaset samo ob skeniranju identifikacije oznake vzorca, ki je na vsebniku, ne pa tudi ob skeniranju identifikacijske oznake celotne preiskave, ki je navedena na napotnici.

Ob tem je Pižem dodal, da so bili na inštitutu z ugotovitvami nadzora seznanjeni po izvedenem nadzoru in se z njimi strinjajo. “Ugotovitve nadzora so skladne z našimi ugotovitvami, do katerih smo prišli potem, ko smo sami ugotovili, da je prišlo do zamenjave vzorcev med prestavljanjem tkivnih vzorcev iz prejetih kaset v kasete z našimi internimi identifikacijskimi oznakami,” je navedel.

Razlog v napačni diagnostiki

Portal MMC Radiotelevizije Slovenija je februarja lani poročal o primeru napake, ki se je zgodila maja 2023. Zaradi napačne diagnostike inštituta za patologijo so bolniku napačno diagnosticirali raka, na urološki kliniki ljubljanskega kliničnega centra pa so ga nato operirali obsežneje, kot bi ga sicer.

Na napako pri procesiranju so na inštitutu za patologijo posumili po že opravljeni operaciji in rutinskem pregledu odstranjene prostate. Inštitut je nato obvestil klinični center, vodstvi urološke klinike in inštituta za patologijo pa sta izvedli “varnostni pogovor”. O rezultatih analize je UKC po navedbah za MMC tudi takoj obvestil bolnika, ki je nadaljeval zdravljenje v urološki ambulanti kliničnega centra.

Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je po tem, ko je portal MMC poročal o primeru, na novinarski konferenci potrdil, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiva prostate. Kot je poudaril, je inštitut v celoti prevzel odgovornost za napako, ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti.

Kakšno je tvoje mnenje o tem?

Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje