Menu Item
Številni slovenski zasebni medicinski centri ponujajo terapije z matičnimi celicami. Najpogosteje gre za samoplačniške ortopedske posege, kjer skušajo z vbrizganjem matičnih celic v sklepe pomagati bolnikom z obrabo hrustanca, za kar zaračunajo več tisoč evrov. Medtem ko slovenski ortopedi branijo svojo prakso, številni tuji strokovnjaki in združenja opozarjajo, da za učinkovitost tovrstnega zdravljenja ni dovolj dokazov. Slovenska zakonodaja na tem področju je pomanjkljiva. "Zaradi pravne praznine lahko počnejo, kar hočejo," opozarja hematolog dr. Samo Zver. Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke v tem trenutku ne more zagotoviti, da pri tovrstnem zdravljenju morebitne koristi pretehtajo nad tveganji.
“Zdravljenje z matičnimi celicami je najsodobnejši način zdravljenja hrustanca,” navajajo na spletni strani zasebne ortopedske klinike Artros.
“S pomočjo mezenhimskih matičnih celic nudimo alternativo invazivnim operacijam, kot je vstavitev umetnega sklepa,” obljubljajo v zasebnem medicinskem centru Crystal.
“Vbrizgavanje matičnih celic predstavlja najnovejše in najbolj učinkovito sredstvo dolgoročnega zmanjševanja vnetja sklepov in izboljševanja delovanja sklepa na splošno,” zatrjujejo na spletni strani zasebne ortopedske klinike Bisturmed.
Vse več ljudi išče rešitev za težave s sklepi
Osteoartroza in ostaeoartritis sta degenerativni bolezni sklepov, ki ju zaznamuje obraba ter propadanje hrustanca in okoliških struktur. O osteoartritisu govorimo takrat, ko je poleg obrabe hrustanca prisotno še vnetje.
Pogostost obeh težav s staranjem prebivalstva vse bolj narašča. Po 70. letu starosti naj bi omejena gibljivost in bolečine v sklepih mučile že približno 40 odstotkov ljudi. Število ljudi, ki iščejo rešitev za svoje težave s sklepi, je čedalje večje.
Obstoječi nabor zdravil in zdravljenj ni sposoben dolgoročneje zavreti ali celo odpraviti težav. Zadnje zatočišče je zamenjava prizadetega sklepa z umetnim. Zato je navdušenje nad novo, potencialno prebojno terapijo z matičnimi celicami, do neke mere razumljivo.
Ponudnikov tovrstnih terapij je vse več. Ne samo v Sloveniji, gre za svetovni trend. In to kljub pomanjkanju trdnih dokazov, da so takšne terapije dejansko učinkovite.
Kaj so mezenhimske matične celice?
Vse slovenske klinike, ki ponujajo terapije z matičnimi celicami za lajšanje težav s sklepi, za to uporabljajo t. i. mezenhimske matične celice. Gre za drugačen tip celice od krvotvornih matičnih celic, ki jih uporabljajo pri zdravljenju v onkologiji in o katerih se v zadnjem času govori v povezavi z afero Biobanka.
Mezenhimske matične celice je mogoče pridobiti iz več delov telesa, sposobne pa so se razviti v kostne, hrustančne in maščobne celice.
Načini pridobivanja teh celic se med klinikami razlikujejo. Nekateri uporabljajo bolnikove lastne (avtologne) matične celice, ki jih pridobijo bodisi iz kostnega mozga bodisi iz maščobnega tkiva, ter jih nato prečiščene vbrizgajo v bolnikov prizadeti sklep.
“Zdravljenje poteka ambulantno, v operacijski dvorani,” nam je postopek opisal ortopedski kirurg dr. Bogdan Ambrožič, direktor izolske zasebne klinike Bisturmed. “Bolniku v lokalni anesteziji odvzamemo aspirat kostnega mozga iz medenice (na spodnji sliki) ali maščobno tkivo iz področja pasu. Pridobljen aspirat pripravimo skladno z navodili proizvajalca, nato pa končni pripravek vbrizgamo v oboleli sklep.”
Nekatere druge klinike za vbrizganje v sklep uporabljajo gojene mezehimske matične celice, pridobljene iz tkiva popkovnice darovalke. Te pripravke z matičnimi celicami klinike kupujejo od specializiranih proizvajalcev, med drugim tudi od državnega zavoda za transfuzijsko medicino. Tam so nam povedali, da na leto pripravijo okoli 20 enot mezenhimskih matičnih celic za zdravljenje ortopedskih težav, zagotavlja pa jim jih postojnska porodnišnica.
Vsi ponudniki terapij zagotavljajo, da je zdravljenje varno in učinkovito.
“Ni treba pridobiti dovoljenja in predložiti dokazov”
Uradna medicina naj bi bila podprta z znanstvenimi dokazi. Zdravila in medicinski posegi naj bi temeljili na raziskavah, ki potrjujejo njihovo učinkovitost. Ravno to naj bi zdravnike ločevalo od trgovcev s prehranskimi dopolnili in alternativnih zdravilcev.
Na Javno agencijo za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) smo se zato obrnili z vprašanjem, kakšni dokazi obstajajo o tem, da je tovrstno zdravljenje z matičnimi celicami učinkovito. Ali morajo ponudniki učinkovitost njihovih terapij predhodno dokazati in pridobiti dovoljenje za uporabo?
Kot so nam povedali, tovrstne terapije z matičnimi celicami spadajo v kategorijo nerutinsko pripravljenih zdravil za napredno zdravljenje (NPZNZ). “Glede na trenutne zakonske predpise dovoljenja za pripravo NPZNZ ni treba pridobiti in s tem tudi ne dokazov o potencialni koristi za paciente oz. o učinkovitosti zdravila,” so nam odgovorili.
Ali torej JAZMP lahko zagotovi, da pri terapijah z matičnimi celicami, ki jih trenutno ponujajo slovenski zasebni medicinski centri, koristi pretehtajo nad tveganji, nas je zanimalo. “O tem zaenkrat presojajo zdravniki, ki zdravijo svoje paciente.”
Krpanje zakonodajne luknje
Veljavni zakon o zdravilih sicer določa osnovna pravila za zdravljenje z nerutinsko pripravljenimi zdravili za napredno zdravljenje. A kot opozarjajo na JAZMP, še vedno nimamo spremljajočega pravilnika, ki bi zahteve za izvajanje tovrstnih zdravljenj natančneje opredelil.
“JAZMP se zavzema, da se uveljavijo strogi pogoji za pripravo in uporabo nerutinsko pripravljenih zdravil za napredno zdravljenje, ki bodo zagotavljali varnost, kakovost in učinkovitost tovrstnih zdravil.”
Kot so nam povedali na ministrstvu za zdravje, naj bi ta manjkajoči pravilnik kmalu poslali v javno razpravo.
Med 2000 in 4000 evri na sklep
Na kliniki Bisturmed so v zadnjem letu opravili deset terapij z mezenhimskimi matičnimi celicami, nam je povedal dr. Ambrožič. Najpogosteje gre za zdravljenje osteoartroze kolena. “Naš center je pri JAZMP za ta namen ustrezno registriran,” nam je zagotovil.
Cena terapije na njihovi kliniki se giblje med 2500 in 3000 evri na sklep. Tudi na drugih zasebnih klinikah se cena terapije praviloma giblje med 2000 in 4000 evri na sklep. Veliko jih sicer cene nima javno objavljene na spletni strani.
Kakšni so dokazi o učinkovitosti zdravljenja, nas je zanimalo. Po besedah dr. Ambrožiča je bilo v zvezi z zdravljenjem artroze kolena do zdaj objavljenih že približno 60 raziskav. “Gre za eno najbolj preverjenih metod regenerativne medicine, a je pri tem vredno poudariti, da so nadaljnje raziskave, ki bodo še bolj natančno opredelile različne vidike tovrstnih zdravljenj, zelo zaželene.”
Prepričan pa je, da je učinkovitost terapij z matičnimi celicami ustrezno dokazana.
Dokazi slabe kakovosti in z velikim tveganjem za pristranskost
Drži, da so bile v zvezi z zdravljenjem osteoartroze/osteoartritisa kolena do zdaj objavljene že številne študije. A kot je razbrati iz tuje znanstvene literature, so te študije dale precej raznolike rezultate.
Metaanalize objavljenih raziskav prihajajo do nasprotujočih si zaključkov o učinkovitosti tovrstnega zdravljenja. Pri tem avtorji opozarjajo, da so razpoložljivi dokazi iz izvedenih raziskav večinoma slabe kakovosti in da obstaja pomembno tveganje za pristranskost poročanih rezultatov.
Priporočila strokovnih zdravniških združenj in organizacij tovrstne terapije z matičnimi celicami praviloma bodisi odsvetujejo bodisi poudarjajo, da za opredelitev ni dovolj dokazov.
Mednarodno združenje za raziskave matičnih celic (ISSCR) denimo opozarja: “Celične terapije za zdravljenje osteoartritisa so na voljo po celem svetu brez jasnih dokazov o učinkovitosti iz kakovostnih raziskav.”
Ameriška Uprava za hrano in zdravila (FDA) ima na svoji spletni strani objavljeno opozorilo vsem, ki razmišljajo o terapiji z matičnimi celicami: “Nobeden od pripravkov ni bil odobren za zdravljenje katere od ortopedskih težav.”
Pregledna študija naprednih zdravljenj v ortopediji, predstavljena na letošnjem kongresu Evropske zveze nacionalnih združenj ortopedije in travmatologije (EFORT), navaja, da “dokazi do zdaj niso potrdili koristnega učinka terapij z mezenhimskimi matičnimi celicami za mišično-skeletne indikacije”.
“Močno odsvetujemo”
Zbrali smo še nekaj stališč strokovnih združenj v zvezi s terapijami z matičnimi celicami v ortopediji, in večina je do njih odklonilnih:
- Mednarodno združenje za raziskave osteoartritisa (OARSI): “Terapije z vbrizganjem matičnih celic v sklepe močno odsvetujemo. Dokazi, ki podpirajo tovrstno zdravljenje, so izjemno slabe kakovosti, pripravki pa še niso standardizirani.”
- Smernice Ameriškega revmatološkega združenja: “Injekcije matičnih celic pri bolnikih z osteoartritisom kolena ali kolka močno odsvetujemo.”
- Ameriško združenje ortopedskih kirurgov (AAOS): “Kljub desetletjem raziskav še vedno nimamo trdnih dokazov o učinkovitosti terapij z matičnimi celicami.”
- Britanski Nacionalni inštitut za odličnost v zdravstvu in negi (NICE): “Ni dovolj dokazov za presojo učinkovitosti injekcij matičnih celic v sklepe pri ljudeh z osteoartritisom.”
- Evropsko združenje za športno travmatologijo, kirurgijo kolena in artroskopijo (ESSKA)*: “Trenutni znanstveni dokazi kažejo, da celične terapije za osteoartritis kolena nudijo klinične koristi in so varna izbira, vendar pri teh dokazih obstajajo določene omejitve zaradi raznolikosti pripravkov in pomanjkanja raziskav na večjih vzorcih.”
*ESSKA je edino od navedenih združenj, ki terapijo z mezenhimskimi celicami kljub omejenim dokazom priporoča, a nikoli kot prvo izbiro zdravljenja.
Dr. Samo Zver: Nikoli si ne bi dal vbrizgati matičnih celic v koleno
Glede dokazanih koristi terapij z matičnimi celicami v ortopediji so skeptični tudi nekateri slovenski zdravniki. “Nikjer ni jasnih podatkov, da vbrizganje mezenhimskih matičnih celic v sklep res pomaga. Razen tega, da finančno pomaga ponudniku teh storitev,” nam je povedal vodja oddelka za hematologijo v ljubljanskem kliničnem centru dr. Samo Zver.
“Medicina ne pomeni, da se nekomu zdi, da nekaj pomaga, ampak potrebuje trdne dokaze o učinkovitosti,” je nadaljeval. “Sam se nikoli ne bi podvrgel tovrstnemu zdravljenju, da bi si denimo dal vbrizgati matične celice v koleno.”
Opozarja, da zaradi pomanjkljive zakonodaje na tem področju vlada divji zahod. “Zaradi pravne praznine lahko zasebniki počnejo, kar hočejo. In to je lahko nevarno. Matične celice niso vedno nedolžne in neškodljive.”
Glede na znanstveno literaturo sicer injekcija mezenhimskih matičnih celic v koleno velja za varen poseg. V okviru kliničnih raziskav so nekateri bolniki praviloma poročali zgolj o kratkotrajnih blagih neželenih učinkih, kot je oteklina na mestu vboda.
A dr. Zver vztraja: “Vsako zdravljenje v medicini, vsak poseg, ima lahko resne neželene učinke.” Celična zdravljenja, je prepričan, zato sodijo v javne bolnišnice, ne pa v zasebne klinike.
Dolga slovenska zgodovina celičnih terapij
S prošnjo za mnenje smo se obrnili na predstojnika katedre za ortopedijo na ljubljanski medicinski fakulteti dr. Mateja Drobniča, sicer strokovnjaka za športne poškodbe kolena.
Kot nam je odpisal, ima uporaba celičnih terapij v slovenski ortopediji že dolgo zgodovino. “Ortopedska klinika UKCL je bila eden izmed pionirjev operativnega zdravljenja hrustančnih poškodb s celičnimi pripravki. Moji predhodniki so namreč prvo implantacijo gojenih avtolognih hondrocitov opravili že leta 1996. Zaradi enostavnejše priprave in logistike smo leta 2014 prešli na uporabo mezenhimskih matičnih celic kostnega mozga.”
Z obema metodama so v tem času, je poudaril, uspešno zdravili več kot 400 bolnikov. Celice v sklep operativno vsadijo skupaj z “ogrodjem”, na katerega se lahko oprimejo. “Namen kombinacije aktivnih celic in biomateriala je, da se na mestu hrustančne poškodbe stvori regenerativno tkivo, čim bolj podobno naravnemu hrustancu.”
Pri tem sicer ne gre za zdravljenje osteoartroze, temveč za “krpanje” lukenj in poškodb hrustanca.
“Ne pričakujemo izgradnje hrustanca, temveč izboljšano delovanje sklepov”
Zdravljenje osteoartroze z matičnimi celicami, ki ga ponujajo zasebne klinike, je drugačno. “Pri tem ne gre za kirurško vsaditev celic v sklep, temveč za različne injekcijske terapije, ki se večinoma izvajajo ambulantno.”
Krovni izraz za tovrstno zdravljenje je ortobiološka terapija, je pojasnil Drobnič. “Pri zdravljenju artroze od ortobioloških injekcij ne pričakujemo izgradnje novega hrustanca, temveč prek mehanizmov imuno-modulacije in protivnetnega delovanja okoli 80 odstotkom bolnikov pomembno izboljšamo delovanje sklepov s povprečnim trajanjem 2-3 leta.”
“Vsi pogrešamo ustrezen nadzor”
Kot priznava dr. Matej Drobnič, ki dela tudi v zasebnem medicinskem centru MD Medicina, v katerem prav tako izvajajo ortobiološke terapije z matičnimi celicami za ortopedske težave, je na področju raziskav uporabe mezenhimskih matičnih celic veliko različnih interpretacij.
“Omenil bi, da so raziskave na področju artroze že generalno problematične z vidika vključitvenih kriterijev, subjektivnega nihanja simptomov in visokega placebo učinka. Pri raziskavah teh celic pa gre tudi za zelo različne protokole njihove priprave.”
Po njegovih besedah vsi, od proizvajalcev do uporabnikov celičnih terapij v ortopediji, pogrešajo ustrezen nadzor, tako da z veseljem pričakujejo nov pravilnik o uporabi NPZNZ. “Glede na pozitivne dosedanje izkušnje s tovrstnimi zdravljenji pa nikakor ne želimo, da bi ta pravilnik prinesel splošno prepoved uporabe celičnih terapij za mišično-skeletne indikacije.”
“Gre za zelo drag placebo”
Za zunanje neodvisno mnenje smo se obrnili na dr. Paula Knoepflerja, strokovnjaka za matične celice in profesorja na medicinski fakulteti kalifornijske univerze Davis. Dr. Knoepfler je namreč zelo aktiven v boju proti dezinformacijam na področju terapij z matičnimi celicami in ureja najbolj bran ameriški blog s tega področja.
“Tudi v ZDA imamo velik problem. Klinik, ki ponujajo tovrstne terapije z mezenhimskimi matičnimi celicami, je na stotine,” nam je odpisal po elektronski pošti.
“Na svetovni ravni trenutno velja konsenz, da se matične celice do zdaj niso izkazale za učinkovite pri zdravljenju osteoartritisa kolena ali drugih ortopedskih težav,” je nadaljeval dr. Knoepfler. “Iz raziskav ni videti, da bi matične celice bolnikom konsistentno pomagale bolje od placeba ali pa uveljavljenega standardnega zdravljenja.”
Drži pa, da večina bolnikov po posegu občuti izboljšanje. “Pri večini bolnikov, s katerimi sem govoril, so se simptomi po posegu začasno izboljšali, kar pa gre najverjetneje pripisati učinku placeba,” pravi dr. Knoepfler. “Glede na visoko ceno teh terapij gre za zelo drag placebo!”
Matične celice so imele enak učinek kot fiziološka raztopina
Terapija z matičnimi celicami, kakršne ponujajo zasebni medicinski centri, je vsekakor odličen kandidat za močan učinek placeba, torej občutenje izboljšanja zaradi samega pričakovanja, da se bo to zgodilo.
Iz raziskav učinka placeba je znano, da aplikacija učinkovine z injekcijo izzove močnejši učinek placeba kot zgolj zaužitje tablete. Dokazano je tudi, da je učinek placeba večji, če je zdravljenje dražje.
Matične celice pa že tako na splošno obdaja avra napredne medicine, kar jasno poveča pričakovanja bolnikov.
Znana je ameriška raziskava, v kateri so sodelovali bolniki z osteoartritisom v obeh kolenih. V eno od kolen so jim vbrizgali mezenhimske matične celice, v drugega pa zgolj fiziološko raztopino. In bolniki so poročali o bistvenem zmanjšanju bolečine – v obeh kolenih. Matične celice so imele enak učinek kot fiziološka raztopina, torej slana voda.
“Matične celice služijo kot klinično prazen rekvizit v predstavi, namenjeni zabavanju bolnika, medtem ko združena učinka terapevtskega rituala in visoke cene izzoveta najmočnejši možni učinek placeba,” je delovanje nedokazano učinkovitih terapij z matičnimi celicami slikovito opisal eden glasnih kritikov, strokovnjak za medicinsko etiko dr. Douglas Sipp z japonske raziskovalne agencije RIKEN.
Matične celice nič boljše od standardnega zdravljenja
Če so zagovorniki terapij z mezenhimskimi matičnimi celicami sprva trdili, da bodo te celice sposobne obnoviti hrustanec v sklepih, so zdaj to premiso večinoma že opustili, navaja dr. Paul Knoepfler. “Njihov domnevni mehanizem delovanja je po novem zaviranje vnetja. A vnetje zelo učinkovito zavirajo tudi cenovno zelo dostopni kortikosteroidi, pri čemer so verjetno bistveno bolj varni.”
Konec lanskega leta so bili objavljeni rezultati ene največjih in najbolj rigoroznih kliničnih študij učinka mezenhimskih matičnih celic na zdravljenje kolenskega osteoartritisa doslej, izvedene pod vodstvom strokovnjakov z ameriške univerze Emory. Vključenih je bilo 480 bolnikov, raziskovalci pa so primerjali učinke terapij z mezenhimskimi matičnimi celicami iz treh različnih virov – iz kostnega mozga, maščobnega tkiva in tkiva popkovnice – ter učinek injekcije s kortikosteroidi.
Zmanjšanje bolečine so zaznali pri vseh skupinah sodelujočih, vendar rezultati niso bili v prid matičnim celicam. “Eno leto po vbrizganju se nobena od injekcij z matičnimi celicami ni izkazala za boljšo od drugih, niti za boljšo od injekcije kortikosteroidov,” so raziskovalci poročali v reviji Nature Medicine.
“Ljudje imajo zaradi oglaševanja ponudnikov terapij z matičnimi celicami velika pričakovanja,” je izsledke komentiral eden od avtorjev raziskave, specialist športne medicine dr. Blake Bogess. “Nekaterim mojim pacientom so zagotovili, da nikoli ne bodo potrebovali zamenjave kolenskega sklepa, a to ne drži. Pri teh ponudnikih obstaja konflikt interesov, saj zaračunavajo visoke cene za terapijo, za katero zdaj vemo, da ne prinaša dodatnih koristi v primerjavi s kortikosteroidi.”
Kratkotrajen učinek, ki je vztrajal dolgo časa
“Vemo, da so kortikosteroidi eno izmed najbolj potentnih in najcenejših protivnetnih zdravil, a z dokaj kratkim učinkom delovanja,” nam je, ko smo ga opozorili na študijo univerze Emory, odgovoril dr. Matej Drobnič. “Prav tako pa tudi zelo dobro vemo, da so ponavljajoče se injekcije kortikosteroidov izrazito škodljive za mišično-skeletna tkiva. Tako da si aplikacije tega zdravila v sklep pri obrabi sam ne bi pretirano želel.”
Kar je nenavadno pri študiji univerze Emory, je dejstvo, da je učinek ene same injekcije kortikosteroidov vztrajal tudi po enem letu, četudi naj bi imeli kortikosteroidi glede na dozdajšnje znanstvene izsledke kratkotrajen učinek na zmanjšanje bolečine, do največ tri mesece.
Na mestu je tako vprašanje, ali je šlo pri zmanjšani bolečini po enem letu za učinek kortikosteroidov ali pa za učinek placeba, za katerega je dokazano, da lahko pri zdravljenju osteoartritisa kolena vztraja tudi več kot 6 mesecev.
Ker v študiji univerze Emory niso uporabili kontrolne skupine s placebom, na žalost ne moremo vedeti, ali je katera koli od preizkušenih terapij – matične celice ali kortikosteroidi – delovala bolje, kot bi deloval placebo.
Posledica prevelikega navdušenja raziskovalcev in medijskega poročanja
Trenutno torej številni slovenski zasebni medicinski centri za visoke zneske ponujajo terapije z matičnimi celicami za ortopedske težave, po katerih večina bolnikov sicer občuti olajšanje, a je močno vprašljivo, ali se imajo za to dejansko zahvaliti matičnim celicam ali pa zgolj njihovemu slovesu, ki prehiteva realnost.
Ponujanje terapij z matičnimi celicami brez zadovoljivih dokazov o učinkovitosti je globalni javnozdravstveni problem, ki ni omejen zgolj na ortopedske težave.
Gre za posledico pretiranih napovedi o uporabnosti matičnih celic, opozarjajo ameriški in nemški strokovnjaki.
“Prevelika navdušenost raziskovalcev in medijsko predstavljanje znanstvenih dosežkov v regenerativni medicini sta pretirano napihnila potencial terapij z matičnimi celicami in napovedovala skorajšnjo dostopnost teh terapij za različne zdravstvene težave. To je posledično podžgalo pričakovanja javnosti glede dostopnosti tovrstnih zdravljenj in ustvarilo priložnosti za zavajajoče prakse brez dokazov.”
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje