Menu Item
Ali se bodo napredna genska in celična zdravljenja razvijala tudi pri nas? "Zgledi iz EU nam kažejo, da se tovrstna zdravljenja razvijajo tam, kjer so na voljo tudi dovolj velika razvojna sredstva za tovrstne terapije – bodisi državna bodisi s strani različnih skladov in fundacij. Samo pravilnik ali zakon ne naredi ničesar," v tokratni kolumni za N1 piše prof. dr. Alojz Ihan.
Naključje je hotelo, da je v javnosti skoraj hkrati izbruhnila “afera” Biobanka in zaključek priprave pravilnika o celičnih in genskih zdravilih, ki smo ga v delovni skupini strokovnjakov pripravljali od junija tega leta.
Predlog pravilnika (Pravilnik o nerutinsko pripravljenih zdravilih za napredno zdravljenje NPZNZ) je trenutno zaključil javno razpravo. Njegov namen je urediti in pospešiti možnosti zdravljenja s celičnimi in genskimi terapijami tudi v Sloveniji. Po drugi strani pa naj bi Pravilnik o NPZNZ vsaj nekoliko zaščitil bolnike pred zlorabami z zavajajočim oglašanjem in prodajanjem “čudežnih” celičnih in genskih terapij, ki to niso – niti čudežne, niti terapije.
Kolektivna iluzija, ki pa ni možna
Seveda pa absolutne zaščite pred lahkovernostjo in naivnostjo (tudi) na področju zdravstvenih storitev in zdravil ne more zagotoviti kakršenkoli “pravilnik”, saj so odločitve na koncu naše lastne in tudi posledice nosimo sami.
To je vedno znova treba poudarjati, saj je pri nas še vedno močno prisotna kolektivna iluzija, da nas je država dolžna “ščititi” pred lastnimi napačnimi odločitvami, sploh, če gre za zdravje. Pa to seveda ni mogoče.
Biobanka je dober primer – že od začetka so kolegi hematologi jasno povedali, da zbiranje popkovničnih celic za konkretnega otroka nima neke zdravstvene vrednosti, saj so bolezni, ki bi prišle v poštev za terapijo, pogosto genetsko pogojene. In enake genske okvare imajo tudi popkovnične celice istega otroka.
Zato so kot boljšo možnost priporočali javne celične banke, pa tudi iz slednje, ki je bila vzpostavljena pri nas, do sedaj ni bilo izvedene terapije. Nihče pa ne more tovrstnega zbiranja prepovedati, zakaj neki? Naj bi potem prepovedali tudi Hertine čudežne proizvode? Zakaj neki?
Celične in genske terapije, ki postajajo zaradi silovitega razvoja genetike tudi v realnosti vedno bolj aktualne za zdravljenje, naj bi se pred začetkom njihove rutinske uporabe preverile v kliničnih študijah, podobno kot velja za vsa ostala zdravljenja.
Evropska agencija za zdravila (EMA), na primer, predpisuje natančne protokole kliničnih študij za vsako področje bolezni. Samo na ta način nastajajo dolgoročno uporabna zdravila in terapije, na katere se lahko zanesemo, da učinkujejo in so varna za uporabo in so temelj sodobne, z dokazi podprte medicine.
Celice se namnoži in vrne v bolnikovo telo
V zadnjega pol stoletja so se zlasti v ZDA in EU za potrebe regulatornih agencij za zdravila (FDA, EMA) izoblikovali izjemno obsežni in zahtevni protokoli kliničnih študij.
Zato se v registracijo novih zdravil upajo podati le velike farmacevtske družbe, ki zmorejo milijardne investicije za razvoj in registracijo novih zdravil in terapij. Kadar jim uspe, investicijam sledijo desetkrat večji dobički, a resnici na ljubo, je še večkrat rezultat nezadosten za registracijo in je investicija vržena v prazno.
Zato si tveganje za razvoj novih zdravil lahko privošči samo nekaj “velikih” svetovnih farmacevtov (naša Krka je daleč premajhna) in tudi ti zelo strateško izbirajo zdravila, ki bi jih ob uspešni registraciji potrebovalo čim več bolnikov. Za razvoj zdravil za redke bolezni med farmacevti skoraj ni zanimanja.
Razvoj celičnih in genskih terapij pa je močno spremenil razmere pri uvajanju novih zdravil in terapij. Med celičnimi in genskimi terapijami je veliko takih, ki nimajo potenciala milijardnih prihodkov – zaradi maloštevilnih bolnikov ali preveč individualiziranih postopkov zdravljenja, ki jih ni mogoče uniformirati v industrijsko produkcijo.
Na primer genske terapije za redke bolezni nikoli ne bodo zanimive za velike farmacevte, a po drugi strani lahko njihova uporaba reši bolnike, ki imajo take bolezni.
Tudi mnoge celične terapije je skoraj nemogoče “industrializirati” po farmacevtskih kalupih, saj so bolj podobne kirurškim operacijam, le da se bolnikovih celic ne “operira” v njegovem telesu, ampak se celice začasno prenese v inkubator.
Tam se jih nato, po ustrezni obdelavi (genski, selekcijski) vzgaja in navadno tudi namnoži, nato pa se jih spet vrne v bolnikovo telo, kjer učinkujejo na bolezen. Take terapije se praviloma opravljajo v univerzitetnih bolnišnicah, ki v sodelovanju z različnimi raziskovalnimi inštituti pripravijo celično ali gensko zdravilo za vsakega bolnika posebej.
Primer je terapija tumorjev s celicami CAR-T. Pri njej se bolnikove imunske celice (limfocite T) odvzame iz njegove krvi, jih v inkubatorju okuži z vektorskimi virusi, ki prinesejo v limfocite T nov gen, ki omogoča prepoznavanje bolnikovega tumorja.
Tako pripravljene “umetne limfocite T” se v inkubatorju dodatno razmnoži in nato injicira v bolnika z namenom, da celice CAR-T napadejo in uničijo tumor.
Za vsakega bolnika posebej
Tovrstne terapije se po enakih protokolih pripravlja za vsakega bolnika posebej. Seveda tudi pri takih “butičnih” terapijah ni mogoče iti mimo splošnega principa, da se sme bolnike zdraviti samo s preizkušenimi zdravili in na preizkušene načine.
Kadar določen način celičnega ali genskega zdravljenja še ni preizkušen v kliničnih študijah, hkrati pa obstaja konsenz strokovnjakov, da bi imel bolnik od terapije več koristi kot tveganj, se je v zadnjem desetletju v EU izoblikoval konsenz, da je pod določenimi pogoji in z ustreznim nadzorom mogoče organizirati zdravljenje.
Vendar samo na dovolj strokovno utemeljen, dokumentiran in sledljiv način, ob tem pa morajo biti podatki o poteku zdravljenja nenehno na voljo ključnim strokovnjakom in regulatornim organom. V Nemčiji ima na primer vlogo regulatornega organa za individualna napredna zdravljenja (“bolnišnična izjema”) Inštitut Paula Erlicha, ki daje dovoljenja večinoma univerzitetnim bolnišnicam, ki želijo zdraviti bolnike z inovativnimi celičnimi ali genskimi terapijami.
Med pomembnimi principi podeljevanja takih dovoljenj je strokovna presoja, da zaradi maloštevilnih primerov bolnikov v določeni državi ni mogoče začeti klinične študije po protokolih regulatornih agencij (EMA), ki zaradi statističnih razlogov zahtevajo minimalno število bolnikov v posameznih fazah kliničnih študij.
Dober primer pri nas je priprava protivirusnih imunskih celic – limfocitov, ki jih za imunosuprimirane bolnike z nekontrolirano virusno okužbo pripravijo na Zavodu za transfuzijsko medicino. Tovrstnih bolnikov je sa srečo, zaradi varnih protokolov zdravljenja teh bolnikov, zelo malo, in vstop v klinično študijo ni mogoč. Kadar se pa zaplet zgodi, pa je bolnika seveda zelo upravičeno zdraviti. Če pa se število bolnikov v tovrstnih zdravljenjih z bolnišnično izjemo poveča, pa so izvajalci terapij dolžni vstopiti v proces klinične študije, kot jo predvidevajo protokoli regulatornih agencij.
Napetosti med farmacevtsko industrijo in akademskim razvojem terapij
Zaradi drugačne narave celičnih in genskih terapij, ki se izvajajo za manjše skupine bolnikov in so bolj individualizirane, se je nujno pojavil konflikt med interesi farmacevtske industrije, ki razvija velikoserijske terapije, temelječe na milijarde vrednih kliničnih študijah, ter med akademskimi raziskovalnimi skupinami, ki v univerzitetnih bolnišnicah in raziskovalnih inštitucijah znajo izdelovati nove celične in genske terapije, nimajo pa finančnih možnosti za sledenje protokolom kliničnih študij, ki so se izoblikovali zaradi registracije klasičnih farmacevtskih zdravil.
Zaenkrat ta konflikt nima značaja odkrite vojne, saj akademski raziskovalni previdno izbirajo bolj ekskluzivne skupine bolezni, za katere velika farmacija niti ni zainteresirana, slednja pa v svojih razvojnih laboratorijih pripravlja celične in genske terapije, ki bi jih bilo mogoče čimbolj enostavno »zapakirati« v centraliziranih proizvodnih obratih in jih nato, podobno kot zdravila, dostavljati bolnišnicam s čim bolj enostavnim postopkom aplikacije v bolnika.
Vendar si raziskovalci v EU ne delamo utvar, da se konflikt v bodočnosti ne bo razplamtel, zato se povsod veliko dela na zakonodaji, ki bi uredila to področje.
Varovalki in bistveno vprašanje
Pri nas se je izoblikoval predlog zakona o NPZNZ, ki skuša podobno kot zakoni v ostalih državah EU po eni strani omogočiti izvajanje in s tem razvoj akademskih celičnih in genskih terapij, po drugi strani pa preprečiti, da bi kot “celične terapije” komercialno ponujali “zdravljenja”, ki niso strokovno preizkušena in ponudniki niti nimajo namena ugotavljati, če zdravljenje deluje ali ne.
Ker je edini namen takih ponudnikov, ki jih na spletu mrgoli, izvleči od ljudi v stiski nekaj tisoč evrov v zameno za injekcijo nekakšnih čudežnih “matičnih” ali kakšnih drugih celic.
Glavna varovalka pred tem, da se strokovno utemeljenim “poskusnim” terapijam ne bi pridružile terapije z zgolj komercialnimi motivi, je v vsej EU zahteva po natančni dokumentaciji, ki je nenehno na voljo strokovnjakom in regulatornim inštitucijam. S tem se tudi vnaprej prepreči ugovore farmacije, da tovrstna zdravljenja potekajo brez nadzora in sledljivosti.
Druga varovalka je zahteva, naj se tovrstne poskusne terapije ne bi opravljale samoplačniško. Naloga institucije, ki izvaja terapijo, je, da na sistemski način zagotovi sredstva za zdravljenje (projekti, skladi, pogodbe). In na tej točki je tudi glavni odgovor na vprašanje, ali se bodo napredna genska in celična zdravljenja razvijala tudi pri nas.
Zgledi iz EU nam kažejo, da se tovrstna zdravljenja razvijajo tam, kjer so na voljo dovolj velika razvojna sredstva za tovrstne terapije – bodisi državna bodisi s strani različnih skladov in fundacij. Samo pravilnik ali zakon ne naredi ničesar.
***
Prof. dr. Alojz Ihan je dr. medicinskih znanosti in imunolog.
Zapis ne odraža nujno stališč uredništva.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje