"Kot bi vsako leto strmoglavil boeing ali dva"

Fotografija je simbolična (Foto: PROFIMEDIA)

Samomori, nepričakovane smrti, operacije na napačnem delu telesa ali pri napačnem pacientu – to so samo nekateri opozorilni nevarni dogodki, ki so jih vsi zdravstveni zavodi dolžni sporočati ministrstvu za zdravje. Vendar, ali jih tudi res sporočajo? Strokovnjak za varnost v zdravstvu ocenjuje, da zaradi napak in nekaterih kršitev v Sloveniji letno umre med 300 in 700 pacientov. Samomorov in nepričakovanih smrti, ki jih sporočijo zdravstveni zavodi, je bistveno manj. Zakaj? In kaj je sploh namen sporočanja teh dogodkov?

V zadnjih mesecih je v medijih odmevalo več napak v zdravstvu, ki so pacientom povzročile hude posledice. Pacientka je umrla, potem ko naj v bolnišnici, kjer se je zdravila, ne bi prepoznali, da ima sepso. Zaradi napake pri odvzemu tkivnih vzorcev je bil napačnemu pacientu odstranjen (zdrav) želodec. Zaradi podobne napake je bila napačnemu pacientu odstranjena prostata.

Vse to so, kot se uradno reče, opozorilni nevarni dogodki, napake z najtežjimi posledicami za paciente, ki jih običajno pripisujemo “človeški napaki”, a najpogosteje kažejo na pomanjkljivosti v delovnih procesih.

Zdravstveni zavodi bi morali po protokolu iz leta 2002 vsak opozorilni nevarni dogodek sporočiti ministrstvu za zdravje v roku 48 ur, čemur naj bi sledila analiza napake ter načrt ukrepanja. Ukrepe za preprečevanje podobnih napak bi bilo nato smiselno uvesti v vse ustanove, ki zagotavljajo enake storitve, je poudaril zdravnik in strokovnjak za varnost v zdravstvu izr. prof. dr. Andrej Robida. Vendar pa se pogosto zatakne že pri sporočanju napak.

Namesto kulture varnosti – kultura strahu

“Taka stvar se nam je v 30-letni karieri Barsosa zgodila prvič,” je februarja na novinarski konferenci o zamenjavi tkivnih vzorcev in posledično odstranitvi želodca zdravemu pacientu povedala direktorica medicinskega centra Barsos Urša Murn. Tam se je namreč zgodila zamenjava, ki je pozneje vodila v operacijo na napačnem pacientu.

Direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn (Foto: Igor Kupljenik/BOBO)

Napako, ki jo je potrdila tudi analiza, so na ministrstvo sporočili šele po 15 dneh oz. dan po tem, ko smo z N1 začeli spraševati o tem dogodku. “To dvoje ni bilo povezano. Ne glede na novinarska vprašanja bi mi to poslali 15. februarja,” se je na novinarski konferenci 16. februarja branila Urša Murn.

V zadnjem tednu smo jim poslali nekaj dodatnih vprašanj v zvezi s tem, med drugim, zakaj dogodka niso sporočili v 48 urah ter ali glede na njeno izjavo, da se jim je kaj takšnega zgodilo prvič, v vseh letih torej niso sporočili nobenega opozorilnega dogodka. Vendar nam z Barsosa niso odgovorili.

Zakaj napake nismo prijavili

“Vem, da bo naslednje vprašanje, zakaj (napake) nismo prijavili ministrstvu za zdravje,” je na novinarski konferenci manj kot teden dni po omenjeni novinarski konferenci dejal predstojnik Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani dr. Jože Pižem, ki je pojasnjeval zamenjavo vzorcev tkiv prostate. “Iskreno se opravičujem, vendar iskreno nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije takšne incidente javljati ministrstvu za zdravje.”

Andrej Robida, ki je leta 2002 na ministrstvu za zdravje vpeljal sistem opozorilnih nevarnih dogodkov v slovensko zdravstvo, nad izjavama ni presenečen. Sta namreč simptom nizke ravni kulture varnosti, ki je značilna za slovensko zdravstvo in ki se kaže tudi v neznanju in nerazumevanju namena sporočanja napak, nam je povedal.

Kaže pa se po njegovih besedah tudi v tem, da več kot 20 let vlade niso vzpostavile učinkovitega sistema sporočanja in preiskovanja napak. Zato vsako leto zaradi napak, med katerimi bi lahko številne preprečili, umre več sto Slovencev, pravi. “Kot bi vsako leto padel boeing ali dva.”

Foto: Borut Živulović /BOBO

Andrej Robida je delal tudi kot klinični presojevalec pri eni od mednarodnih akreditacijskih hiš, sodeloval je tudi pri preiskavah številnih napak pri zdravljenju. Od leta 2004 do 2007 je predsedoval delovni skupini za varnost pacientov pri Evropski komisiji.

Od samomora do zapletov pri transfuziji krvi

Med najresnejše opozorilne nevarne dogodke ministrstvo za zdravje uvršča nepričakovano smrt pacienta, samomor pacienta v zdravstveni ustanovi, večjo stalno izgubo telesne funkcije pacienta, zamenjavo novorojenčka, zaplete ob transfuziji zaradi neskladja krvnih skupin, kirurški poseg na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa pa tudi sum kaznivega dejanja, ki se zgodi v zdravstveni ustanovi.

“Opozorilni nevarni dogodki so najpogosteje posledica napake, včasih pa tudi kršitev,” je pojasnil Robida, ki je od leta 2007 upokojen, a se še vedno aktivno zavzema za izboljšanje kulture varnosti v zdravstvu. “Opozorilni jim pravimo zato, ker zahtevajo takojšnje ukrepanje. Ustanova, kjer se takšen varnostni incident zgodi, mora v 45 dneh preiskati, kaj je privedlo do napake, in na podlagi ugotovitev spremeniti pomanjkljive delovne procese in varnostne sisteme. Gre za opozorilo ustanovi, da nekaj ne deluje dobro. Če pacient zaradi tega umre, je zanj sicer res že prepozno, a ustanova mora takoj pregledati, kaj lahko stori, da prepreči takšne napake v prihodnje.”

Vendar pa so napake pri nas tabu, pravi. To se ne nazadnje kaže tudi v statistiki prijavljenih opozorilnih nevarnih dogodkov, ki po besedah sogovornika bistveno odstopajo od analiz drugih evropskih držav.

Več prijav kaže na boljšo varnostno kulturo

Anonimizirana analiza opozorilnih nevarnih dogodkov, ki so jih izvajalci zdravstvene dejavnosti v Sloveniji sporočili ministrstvu za zdravje med letoma 2002 in 2022, je sicer pokazala, da je število sporočenih odklonov v zadnjih dveh desetletjih občutno naraščalo. Če jih je bilo v prvih letih sporočenih v povprečju okrog deset na leto, jih je bilo v zadnjih letih več kot sto na leto.

Opozorilni nevarni dogodki — Prikaz sklopov sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov po letih. (Vir: Analiza UNKIZ)

Avtorji analize – pripravil jo je Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ) – so ob tem opozorili, da “povečanje števila sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov ne kaže na slabšo kakovost oziroma nižjo stopnjo varnosti”, ampak, nasprotno, “kaže na boljšo varnostno kulturo med zaposlenimi in boljše prepoznavanje in obravnavanje” teh odklonov.

K višjemu številu sporočenih odklonov v zadnjih letih je sicer prispevalo tudi dejstvo, da so bolnišnice sporočale tudi tako imenovane skorajšnje napake, in prav teh je bilo od leta 2018 med vsemi sklopi opozorilnih nevarnih dogodkov tudi največ sporočenih. Kot so pojasnili na UNKIZ, gre za dogodke, ko je bila “nevarnost pravočasno prepoznana in je bil dogodek preprečen”.

Največ prijav skorajšnjih napak

Leta 2021 so tako zdravstveni zavodi od vseh sporočenih 109 opozorilnih nevarnih dogodkov v več kot tretjini primerov sporočili skorajšnjo napako, leto pozneje je bil ta delež nekoliko nižji. Najhujših dogodkov, torej nepričakovanih smrti in samomorov v času hospitalizacije, je bilo sporočenih precej manj – leta 2021 so zdravstvene ustanove sporočile 19 nepričakovanih smrti in dva samomora oz. poskusa samomora, leta 2022 pa 14 nepričakovanih smrti in prav tako dva samomora oz. poskusa samomora (ti dve kategoriji namreč nista prikazani ločeno).

Državni sekretar na ministrstvu za zdravje Marjan Pintar je po tem, ko je bila javnost obveščena o odstranitvi zdravega želodca in prostate, dejal, da so bile od leta 2016 prijavljene od ena do tri takšne napake letno. “Mislim, da je najverjetneje teh napak v praksi več,” je ugibal Pintar.

Polovico škodljivih dogodkov bi lahko preprečili

Raziskave o tem, koliko škodljivih dogodkov, ki bi jih lahko preprečili, se zgodi v slovenskih bolnišnicah in drugih zdravstvenih zavodih, nimamo. Po besedah Andreja Robide je bila ta pred leti sredi izvajanja prekinjena. A glede na podatke iz primerljivih evropskih držav je napak, ki predstavljajo le del vseh škodljivih dogodkov, bistveno več, kot jih kaže evidenca ministrstva za zdravje, je poudaril.

“Nobena skrivnost ni, da v naših bolnišnicah, po ekstrapolirani oceni evropskih raziskav, vsak deseti hospitalizirani pacient doživi škodljivi dogodek. Škodljivi dogodki v zdravstvi nastanejo zaradi komplikacij bolezni, zaradi napak, redkeje zaradi zavednega lahkomiselnega obnašanja in izredno redko zaradi naklepa,” je pojasnil sogovornik. “Zaradi napak nastane polovica škodljivih dogodkov in te bi se dalo preprečiti.”

Po njegovih besedah vsak 300. do 400. hospitalizirani pacient zaradi napak umre. “Zaradi preprečljivih škodljivih dogodkov tako umreta v povprečju eden do dva pacienta na dan oziroma od več kot 300 do več kot 700 na leto. Okrog 15.000 na leto pa jih zaradi takšnih dogodkov doživi večjo ali manjšo škodo za svoje zdravje.”

In to ni poceni. Posledic napake namreč ne nosi le pacient, ampak tudi zdravstvena blagajna, ki mora plačati sanacijo škode. Po oceni poročila Evropske komisije in Organizacije za gospodarsko sodelovanje in razvoj (OECD) v Sloveniji samo za popravo napak v zdravstvu porabimo od 200 do 250 milijonov evrov letno, je še povedal Robida.

Bojazen, da bi bili kaznovani in očrnjeni

Na ministrstvu pravijo, da se zavedajo, da izvajalci zdravstvene dejavnosti odklonov ne sporočajo dosledno. To pripisujejo njihovi bojazni, da bi bili kaznovani in očrnjeni v javnosti. Vendar pa je dejstvo tudi, da dolžnosti sporočanja politika že dvajset let ni zapisala v zakon, prav tako ni bilo posebnih spodbud, ne sankcij, zaradi katerih bi izvajalci to dolžnost jemali bolj resno.

“Ministrstvo za zdravje spodbuja izvajalce k stalni skrbi za obvladovanje varnostnih tveganj. Če zdravstveni zavod ne prijavi opozorilnih nevarnih dogodkov in dobimo informacijo o dogodku iz drugega vira, pozovemo zavod, da naknadno izpolni vse predpisane obrazce,” so nam pojasnili na ministrstvu za zdravje. “Sankcije v prvi fazi ne obstajajo, ker gre za sistem, ki nima namena kaznovanja, ampak izboljšanje varnosti in kjer izkušnje enega izvajalca lahko služijo kot učni primeri za vse ostale. V primeru hujših kršitev oziroma dogodkov pa so utečeni postopki, ki jih vodijo pristojne institucije.”

Da zdravstveni zavodi ne poročajo dosledno o opozorilnih nevarnih dogodkih, se je pokazalo tudi v primeru Psihiatrične klinike Ljubljana. Oglasili so se nam svojci treh pacientov, ki so se v minulih letih zdravili na kliniki in v času zdravljenja umrli. Po naših podatkih klinika teh opozorilnih nevarnih dogodkov ni sporočila ministrstvu za zdravje, kot je to določeno s protokolom.

Če napake skrijemo, se ne bodo nehale dogajati

“Napake delamo vsi in enako je v zdravstvu,” je za N1 poudaril Robida. “Težava pa je v tem, da če napake le skrijemo, se ne bodo nehale dogajati. O napakah je treba govoriti, jih analizirati in spreminjati procese, ki so do njih pripeljali. Žal pa pri nas vlada kultura strahu, v kateri se za napako okrivi posameznika, ki ga za to lahko doletijo sankcije, v skrajnem primeru celo zaporna kazen – zato, ker ni bil dovolj pazljiv. Dokler bomo imeli kriminalizacijo napak in sistem krivdne odškodnine, bo tudi sporočanje pomanjkljivo,” je prepričan.

Septembra 2022 je javnost izvedela, da so v celjski bolnišnici zamenjali identiteto dveh bolnikov, zaradi česar sta prejemala tudi neustrezni (zamenjani) terapiji. Napaka je bila ugotovljena šele po smrti enega od teh bolnikov, ki je bil že upepeljen in pokopan pod napačnim imenom. Ministrstvo za zdravje je podalo kazensko ovadbo in uvedlo sistemski nadzor, policija je sprožila kriminalistično preiskavo.

Robida meni, da takšen način ravnanja ob ugotovljeni napaki ne prispeva h krepitvi kulture varnosti in k preprečevanju podobnih napak v prihodnje. “Kaj je bilo v tem primeru sporočilo 35 tisoč in več zaposlenim v zdravstvu v Sloveniji? Sporočilo je bilo: bolje je biti tiho in napako, če je le mogoče, skriti.”

Sklep, da je bila kriva človeška napaka, ni dovolj

Kaj bi bilo torej ustrezno ravnanje? “Ko se zgodi napaka s hujšo posledico, je treba izvesti celovito preiskavo,” pravi Robida. “To pomeni, da je treba pogledati celoten sistem dela, na podlagi ugotovitev pa doreči in izvesti ukrepe. Zelo pomembno je, da se pogovorimo z ljudmi, ki so doživeli škodo, ali s svojci, če je pacient umrl. Ko imamo dorečene ukrepe, jih morajo implementirati vse ustanove, kjer izvajajo podobne storitve in kjer bi se podobna napaka lahko zgodila. Prav to je bistven korak – učenje iz napak.”

Sklep, da je bila za smrt ali poškodbo kriva “človeška napaka”, ni dovolj, je opozoril. “Kdor na koncu analize napake trdi, da je šlo za človeško napako, ni ugotovil vzrokov napake, ki leži globlje v delovnih sistemih in neurejenosti varnostnih sistemov. S tem je ustvaril možnost za obtoževanje posameznikov, namesto da bi uvedel varovalke v delovne sisteme, ki bi v prihodnje preprečevale škodljive dogodke.”

Zdravniška halja — Fotografija je simbolična. (Foto: Denis Sadiković/N1)

V državah, kjer je kultura varnosti bolje razvita, ukrepe predlaga preiskovalna komisija, za njihovo implementacijo na ravni vse države pa skrbi nacionalni organ, pristojen za področje kakovosti in varnosti. V Sloveniji je to urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu – UNKIZ, ki ga vodi Tomaž Pliberšek.

Kaj s sporočenimi odkloni počne ministrstvo?

UNKIZ oziroma ministrstvo za zdravje smo torej vprašali, kako ukrepa, ko mu zdravstveni zavod sporoči opozorilni nevarni dogodek. Odgovorili so, da UNKIZ po zakonu zadevo odstopi v obravnavo ministrstvu za zdravje, ki da je pristojno za morebitno nadaljnje ukrepanje. Kakšno naj bi to ukrepanje bilo, niso natančneje pojasnili. “Namen je vzpostaviti sistem varnosti in usmeriti pozornost zdravstvene ustanove na prepoznavanje strukturnih in procesnih vzrokov ter ustrezno ukrepanje za zmanjševanje posledic pri pacientu in preventivno delovanje,” so še zapisali.

Na vprašanje, kako so v UNKIZ ravnali v primeru napak, zaradi katerih sta bila zdravima pacientoma odstranjena želodec in prostata, so nam odgovorili, da so izvajalce, vpletene v oba primera, zaprosili za vso potrebno dokumentacijo in jo odstopili v reševanje ministrstvu za zdravje. “Ministrstvo za zdravje pa je pozvalo Zdravniško zbornico, da opravi strokovni nadzor. Dokler postopki niso končani, jih ne moremo komentirati,” so zapisali 16. aprila. V petek so nam sporočili, da poročila zbornice še niso prejeli.

V odzivu so še poudarili, da bo pogoje za bolj učinkovito spremljanje in ukrepanje na tem področju zagotovil zakon o kakovosti v zdravstvu.

Bo h krepitvi kulture varnosti prispeval novi zakon?

Omenjeni zakon – predlog je trenutno v javni razpravi – bo namreč po več kot dvajsetih letih uzakonil obveznost poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih. Dolžnost poročanja je bila doslej vključena v uredbo o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev, so pojasnili na ministrstvu. Državni sekretar Marjan Pintar je na februarski novinarski konferenci dejal: “Eden od ciljev zakona o kakovosti v zdravstvu je, da bodo vse napake prijavljene in da se bomo iz vsake nekaj naučili.”

Andrej Robida meni, da zakon tega cilja ne bo dosegel. “V njem ni ukrepov, ki bi izboljšali varnost pacientov in ki bi prispevali k zmanjševanju škodljivih dogodkov in napak, ki bi se jih dalo preprečiti.”

Če bi želeli spodbuditi sporočanje napak, kar bi bil prvi korak k zmanjševanju napak, bi morali po njegovih besedah v zakon vključiti predvsem anonimnost primera oziroma zaupnost preiskave o napaki.

Dokumentov o napaki ne bi smeli uporabiti za pregon posameznika

Kot namreč predvideva predlog zakona, bo napako preiskovala komisija, ki jo bo imenoval direktor zdravstvenega zavoda. Komisija bo imela 30 dni, da bo izvedla analizo vzrokov in okoliščin škodljivega dogodka “z osredotočenjem na sistem ali proces, kjer je prišlo do zapleta”, in predlagala načrt ukrepov.

“Dokumenti in zapisi komisije, ki preiskuje napako, se ne bi smeli uporabiti za postopke zoper posameznika, ne za civilni ne kazenski pregon, razen v primeru, če komisija ugotovi elemente kaznivega dejanja. A to je nekaj drugega kot napaka. Pri preiskavi napake je ključno, da je ne kaznujemo, ampak se iz nje učimo,” je poudaril Robida.

Če namreč organi pregona zaradi napake zasežejo dokazni material, je konec sporočanja, pravi. “Če obtožimo posameznika, kar se je v Sloveniji zgodilo že večkrat, nihče več ne bo sporočal nič. Še naprej bomo šteli mrtve in poškodovane zaradi napak, ki bi se jih dalo preprečiti,” je jasen sogovornik.

Naj se ne jezijo na zdravnike, ampak na vlado

Kot izhaja iz končne verzije besedila zakona, ki ga je pripravila delovna skupina in smo ga pridobili na N1, je bilo določilo o zaupnosti podatkov vanj vključeno. V predlogu zakona, ki je v javni razpravi, tega določila ni.

“V Sloveniji trenutno nimamo učinkovitega sistema varnosti niti v eni ustanovi, kaj šele na nacionalni ravni,” je jasen Andrej Robida. A odgovornosti za to ne pripisuje toliko vodstvom posameznih bolnišnic, kot vladam. “Za varnost pacientov so v prvi vrsti odgovorne vlade. Namesto da se ljudje jezijo na zdravnike in drugo osebje, bi se morali jeziti na upravljalca in regulatorja. Ta regulator doslej ni storil tistega, kar bi moral: vzpostavil sistema, v katerem bi bili pacienti bolj varni.” Po njegovem mnenju ta cilj ne bo dosežen niti z novim zakonom, če ta pred sprejetjem ne bo doživel resnih popravkov.