Napako pri diagnosticiranju raka, ki je privedla do še ene nepotrebne odstranitve organa zdravemu človeku, so storili na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. "Prevzemamo vso odgovornost. Kot predstojnik in človek se zavedam teže odgovornosti," je pred kamerami dejal predstojnik inštituta Jože Pižem. Ta je pojasnil potek in podrobnosti odkrivanja napake, pa tudi razloge, zakaj o napačni diagnozi niso obvestili ministrstva za zdravje.
Nekaj dni po razkritju zamenjave vzorcev in odstranitve želodca napačnemu pacientu danes odmeva primer zamenjave vzorcev tkiva prostate, ki je privedla do odstranitve tega organa napačni osebi. Kot se je izkazalo, so napako storili na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Predstojnik inštituta Jože Pižem se je pacientu iskreno opravičili za napako. “Kot predstojnik in človek se zavedam teže odgovornosti. Lahko zagotovim, da smo storili vse, da se kaj podobnega ne bo več zgodilo,” je dejal predstojnik.
Pižem je na novinarski konferenci povedal, da so na inštitutu 24. avgusta lani dobili vzorec kirurško odstranjene prostate. To so na UKC Ljubljana odstranili na podlagi predhodne diagnoze raka, postavljene na patološkem inštitutu. Patologinja po pregledu v odstranjeni prostati ni ugotovila prisotnosti raka, zato je pregledala predhodne vzorce biopsije prostate, ki so jih pacientu odvzeli 25. maja lani.
Prisotnost raka je ugotovila v le enem od 12 koščkov tkiva, zaradi česar je posumila v možnost zamenjave vzorcev. Po pregledu vseh vzorcev biopsij, ki so jih 25. maja prejeli na inštitutu, je ugotovila ujemanje tega vzorca raka s tkivom nekega drugega pacienta. Po Pižmovih besedah so izvedli tudi dodatni pregled tkiv na inštitutu za sodno medicino, ki je potrdil zamenjavo dveh vzorcev.
Ministrstva niso obvestili, ker niso vedeli, da so to dolžni storiti
Inštitut za patologijo ministrstva za zdravje ni obvestil o napaki, kar bi glede na izjavo državnega sekretarja Marjana Pintarja moral storiti v 48 urah po odkritju. Zakaj? Kot je dejal predstojnik inštituta Pižem, niso vedeli, da morajo kot izvajalec diagnostike incidente prijavljati. “Ministrstvu se bomo opravičili in sprejeli vse morebitne ukrepe, ki nam jih bo naložilo,” je zatrdil in dodal, da bodo za ministrstvo pripravili poročilo o napaki.
“Posledica tega je bila, da je bila pri pacientu odstranjena prostata na bolj obsežen način, kot bi to bilo potrebno,” je dejal predstojnik inštituta. Pacient bi po njegovih besedah moral na operacijo v vsakem primeru, vendar bi mu glede na pravo zdravstveno stanje morali odstraniti le del prostate. Tako kot pri primeru napačne odstranitve želodca kirurg tudi pri operaciji prostate ne more opaziti, da organ ni rakav.
Zamenjava vzorca po besedah predstojnika ni vplivala na diagnozo drugega pacienta, ki je bila pravilna in se je skladala z dejanskim zdravstvenim stanjem. Podatkov o njegovem nadaljnjem zdravljenju sicer na inštitutu za patologijo nimajo.
O zamenjavi so nato takoj obvestili kirurga, ki je opravil operacijo, in predstojnika kliničnega oddelka za urologijo na ljubljanskem UKC. Inštitut za patologijo z operiranim pacientom ni bil v stiku saj je komunikacijo prevzel UKC. Ti so po besedah predstojnika Jožeta Pižma zagotovili, da se pacient počuti dobro in da hitro okreva.
Skupaj s kliničnim centrom so na inštitutu izvedli uskladitveni varnostni sestanek, kjer so v celoti prevzeli odgovornost za napako, naredili popravek izvida in sprejeli več ukrepov za preprečevanje novih napak. Z urologi so se dogovorili, da odslej na sprednjo stran kasete, v katero vlagajo vzorce biopsij, napišejo priimek pacienta, na inštitutu pa ob tiskanju lastne kasete fotografirajo obe kaseti.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje