Rezistentna depresija: novo upanje prinaša zdravilo na osnovi ketamina

Slovenija 22. Jun 202105:00 > 15:061 komentar
Depresija
Foto: Profimedia

Petina bolnikov, ki trpijo za depresijo, ni odzivna na zdravljenje z antidepresivi. Novo upanje prinaša zdravilo na osnovi ketamina, učinkovine, ki jo medicina že desetletja uporablja kot anestetik. Javnost je ketamin doslej poznala predvsem kot klubsko drogo, ki povzroča evforijo in tako imenovani učinek ketaminske luknje.

Depresija je zaradi svojega paralizirajočega učinka ter dolgotrajnega zdravljenja eden največjih javnozdravstvenih problemov na svetu. Breme bolezni je za bolnika lahko izjemno veliko, tudi zato ker tradicionalna antidepresivna zdravila delujejo zelo počasi. Da se bolnik začne počutiti bolje, lahko traja tudi več tednov, celo nekaj mesecev. Pri petini ljudi, ki trpijo za depresijo, pa takšna zdravila preprosto ne učinkujejo.

Novo upanje bolnikom s tako imenovano rezistentno depresijo dajejo zdravila na osnovi ketamina, učinkovine, ki jo medicina že desetletja uporablja kot anestetik. V Sloveniji je januarja lani dovoljenje za promet dobilo novo zdravilo Spravato, prvo tovrstno zdravilo, ki sta ga potrdili ameriška in evropska agencija za zdravila in ki deluje povsem drugače kot antidepresivi, predvsem pa veliko hitreje. Namenjen je tudi bolnikom, ki trpijo za hudo depresivno motnjo in se spopadajo s samomorilnimi mislimi.

Po oceni Organizacije za gospodarsko sodelovanje in razvoj (OECD) je imela leta 2018 Slovenija 1,6 milijarde evrov stroškov, povezanih s težavami v duševnem zdravju. Številke se tudi danes bistveno ne razlikujejo, ocenjujejo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ). Dodajajo še, da je depresija najpogostejša duševna motnja, ob tem pa je tudi v najbolj strmem porastu, zaradi česar se bo ekonomsko breme v prihodnosti še povečevalo.

Po podatkih Nacionalne raziskave o zdravju in zdravstvenem varstvu (European Health Interview Survey – EHIS) iz leta 2019 je imelo 3,5 % prebivalcev Slovenije simptome, značilne za depresivno motnjo.

Prve smernice za zdravljenje depresije

Strokovna direktorica Psihiatrične bolnišnice v Ljubljani prof. dr. Blanka Plesničar Kores je povedala, da je delovna skupina, ki jo je določil Razširjeni strokovni kolegij za psihiatrijo, nedavno zaključila smernice za zdravljenje depresivnih motenj, ki jih v Sloveniji doslej nismo imeli.

Depresija
NIJZ

“Depresivne motnje so pravzaprav relativno zelo pogoste,” pojasnjuje sogovornica. “Nekoliko pogostejše so pri ženskah, pri katerih je razširjenost med 12 in 15 odstotkov. Najbolj tvegano obdobje je okrog 30. leta starosti, kar je povezano tudi z večjimi zunanjimi obremenitvami, drugi vrh pa je v menopavzalnem obdobju.” Na razvoj depresije vpliva več dejavnikov, med njimi hormonske spremembe, stres, somatska obolenja, socialna mreža. V starosti se lahko pojavi kognitivni upad in takrat se lahko pokaže tudi slika depresivne motnje oziroma psevdodemence.

Prvi korak v zdravljenju depresivnih motenj so antidepresivna zdravila, vendar pa ta “niso tako učinkovita, kot bi si želeli”, opozarja doc. dr. Jurij Bon, specialist psihiatrije, ki se ukvarja z zdravljenjem motenj razpoloženja in psihotičnih motenj.

O učinkovitosti antidepresivov v primerjavi s placebom je bilo narejenih veliko študij. Pokazale so, da antidepresivi v povprečju delujejo pri polovici ljudi, medtem ko je ta delež pri placebu kar 30 odstotkov. To pomeni, da tretjina tistih, ki zaužijejo snov, ki nima aktivnih učinkovin, a tega ne vedo, čuti izboljšanje simptomov zgolj zaradi moči misli. “Ta delež se vsekakor razlikuje glede na stopnjo depresije. Pri blagih oblikah depresije je razlika med placebom in antidepresivi manjša, pri bolj izraženih pa večja,” opozarja Bon. “To je za nas pomembno, saj pomeni, da hujše oblike depresije lahko bolj učinkovito zdravimo s tovrstnimi zdravili.”

Ali družinski zdravniki včasih prehitro predpišejo antidepresive?

Zdravljenje z antidepresivi lahko poleg psihiatrov predpisujejo tudi družinski zdravniki. Ali lahko ti ob že pregovorni preobremenjenosti in pomanjkanju časa sploh lahko postavijo ustrezno diagnozo ali pa je mogoče predpisovanje takšnih zdravil včasih prehitro in preveč lahkotno? “Niti ne,” meni Bon, ki takšno razumevanje pripisuje še vedno močno prisotni stigmi. “Antidepresive lahko razumemo tudi kot zdravila, ki krepijo našo sposobnost spopadanja s stresom. Cilj zdravnika je hitro predpisati zdravila in pomagati ljudem, da se okrepijo, da si bodo lahko sami pomagali v stresni situaciji, zdravilo pa bodo lahko opustili, ko ga ne bodo več potrebovali. To je podobno kot pri kroničnih telesnih boleznih, denimo visokemu krvnemu pritisku. Glede na potekajoče raziskave škodljivih učinkov visokega krvnega tlaka se občasno spremenijo vrednosti, kdaj štejemo krvni tlak za previsok, kar pomeni, da gre v medicinskem razumevanju kronične bolezni za določeno fluidnost. Na enak način je kontinuum tudi razpoloženje, ki lahko niha od blage motnje do hude depresije.”

Rezistentna depresija

Pri polovici ljudi, pri katerih prva izbira antidepresivov ne deluje, psihiatri poskusijo z zamenjavo terapije. Če tudi ta ne deluje, zdravniki postavijo diagnozo rezistentne depresije, ki ni odzivna na zdravila. Takšnih depresij je približno 20 odstotkov, pravi sogovornik.

Poraba antidepresivov
N1

Prav zato je delovna skupina v smernice za zdravljenje depresije vključila tudi možnosti zdravljenja z drugimi, novejšimi metodami. Prva, ki bi jo lahko začeli preizkušati v kratkem, je terapija z novim zdravilom Spravato, nosnim pršilom, ki pri nekaterih veliko hitreje deluje na izboljšanje simptomov.

“Večina antidepresivnih zdravil deluje na tako imenovanem sistemu modulatornih živčnih prenašalcev v možganih, kot so dopamin, noradrenalin in serotonin. Te vrste živčnih prenašalcev povečujejo ali zmanjšujejo aktivnost določenih predelov možganov, kar povzroči na primer, da smo bolj budni, bolj optimistični, bolj aktivni in podobno,” pojasnjuje Jurij Bon.

Spravato, ki vsebuje posebno obliko ketamina, esketamin, pa vpliva na živčni prenašalec glutamat, ki deluje kot osnovni živčni prenašalec v glavnih skupinah nevronov v možganih. “Spravato deluje tako, da povzroča povečanje aktivnosti predvsem v sprednjem možganskem režnju, ki je pomemben za nadzor čustvenih procesov. Učinek je hiter, pokaže se že v dnevu ali nekaj dneh.”

Učinkovitost antidepresivov
Revija World Psychiatry

Učinek ni povezan s spremenjenim dojemanjem realnosti

Na vprašanje, ali pri bolniku izboljšanje povzroči spremenjen občutek dojemanja realnosti, kar je možen učinek ketamina v večjih odmerkih, Bon odgovarja, da ne. “Pri tej terapevtski formulaciji esketamina gre bolj za to, da vpliva na procese nevroplastičnosti, torej sposobnosti možganskih omrežij, da bolj aktivno sodelujejo med sabo in tvorijo nove povezave. Pri takšnem zdravilu, kot je Spravato, se nevroplastičnost poveča, možgani postanejo v nekem smislu bolj gibki. Tisto, kar bomo miselno počeli v tem času, ima večje možnosti, da se prevede v dolgoročne vzorce. Zato obstajajo priporočila, da bi zdravljenje s Spravatom kombinirali s psihoterapijo.”

Zaradi tako hitrih učinkov zdravilo obeta tudi na področju akutnega zdravljenja samomorilnosti in odvisnosti, kjer je bistvena prav hitra sprememba zakoreninjenih miselnih vzorcev.

Področje psihoterapije oziroma pogovorne terapije, ki je poleg antidepresivnih zdravil (oziroma v kombinaciji z njimi) najpogostejša in najbolj učinkovita metoda zdravljenja, v Sloveniji ni zakonsko urejeno. To dejavnost lahko na trgu opravlja kdorkoli, čeprav brez kakršnihkoli znanj in kvalifikacij. Nadzora ni, storitve zdravstvena zavarovalnica ne krije. Cena psihoterapevtske ure, ki jo mora uporabnik v celoti plačati iz lastnega žepa, se v povprečju giblje med 50 in 100 evri.

Aplikacija le v ambulanti

jurij bon
Denis Sadiković/N1

Doc. dr. Jurij Bon je specialist psihiatrije, ki se ukvarja z zdravljenjem motenj razpoloženja in psihotičnih motenj. 

Najpogostejši neželeni učinki Spravata, ki se običajno pojavijo v prvih 90 minutah, so sprememba krvnega pritiska, občutek zunajtelesne izkušnje, drugačno doživljanje barv in zvokov, pojav iluzij, tudi halucinatorna doživljanja. Zato bo uporaba zdravila potekala izključno v ambulanti pod nadzorom zdravstvenega osebja. “Zaradi oblike in doziranja je stranskih učinkov malo, možne resne učinke poznamo in spremljamo, ali se bodo pojavili. Glede na novost zdravila bomo v prihodnje verjetno opazili tudi kakšne redkejše stranske učinke, kot pri vsakem uvajanju zdravil v klinično prakso, a tega še ne vemo zagotovo,” pravi Jurij Bon. Tudi nevarnost, da bolnik ob tem razvije odvisnost, naj bi bila zelo majhna, ker bo uporaba zdravila potekala predvsem v nadzorovanem bolnišničnem okolju.

Spravata v Sloveniji še ne uporabljamo, po besedah Blanke Plesničar Kores je v pripravi klinična pot, “katere namen je omogočiti zdravljenje vsem, ki bodo ustrezali pogojem in indikacijam in za katere lahko predvidevamo, da jim bo zdravljenje koristilo”. Zdravljenje bo predvidoma financirano v okviru zdravstvenega zavarovanja, postopek odločanja o tem še poteka.

Trump naj bi pospešil odobritev zdravila

Po poročanju Guardiana se je za zdravilo Spravato pred leti zavzel nekdanji ameriški predsednik Donald Trump, ki je v njem videl potencial za zdravljenje vojnih veteranov, ki trpijo za depresivno motnjo. Zaradi njegovega domnevnega vmešavanja naj bi ameriška agencija za zdravila celo povozila lastne protokole pri izdajanju dovoljenja za promet, pri čemer naj bi od treh izvedenih kratkoročnih študij upoštevali samo tretjo, ki je edina pokazala večjo učinkovitost od placeba. Bela hiša se po poročanju časnika ni odzvala na navedbe o Trumpovi vpletenosti v potrjevanje Spravata.

Klinična študija, ki jo je februarja 2018 objavila skupina ameriških znanstvenikov, je na sicer relativno majhnem vzorcu potrdila večjo učinkovitost esketamina pri lajšanju simptomov rezistentne depresije od placeba.

Ketamina se je v preteklosti prijel slab sloves, saj so ga mladi uporabljali kot klubsko drogo in nemalokrat razvili odvisnost. V društvu DrogArt opozarjajo, da zlati pri večjih odmerkih ketamin lahko povzroči izgubo nadzora nad lastnim telesom, povzroča stanje zavestne paralize ali doživetje tako imenovane ketaminske luknje (K-hole). Gre za motnje v telesnih občutkih, občutek, da je duša zapustila telo ali da letimo, povezanost z vsem vesoljem, močne halucinacije in podobno. Hkrati lahko nastopi paraliza.

Zakaj takšne razlike v cenah?

Škatla Spravata, ki ga je razvilo podjetje Johnson & Johnson, vsebuje en pršilnik za nos in stane 231,40 evra. Zdravilo Ketanest proizvajalca Pfizer, ki vsebuje isto učinkovino esketamin, a ga uporabljajo za splošno anestezijo, stane kar petkrat manj, 41,10 evra. Zakaj takšna razlika v ceni? Prof. dr. Borut Štrukelj z ljubljanske fakultete za farmacijo pojasnjuje, da cene zdravil ne oblikuje dejanska cena učinkovine, ki je lahko zelo poceni, ampak predvsem stroški razvoja. “Tudi če uporabimo uveljavljeno zdravilno učinkovino, kot je esketamin, za novo indikacijo, jo moramo dokazati, za kar potrebujemo nove obširne klinične študije. Cena razvoja lahko doseže tudi milijardo evrov ali celo dve. Poleg tega pri kalkulaciji cene upoštevajo tudi število potencialnih pacientov.”

Terapija z elektromagnetnimi pulzi

Ena od novih metod zdravljenja depresije, ki ni odzivna na antidepresive, je tudi transkranialna magnetna stimulacija, ki je pri nas še na stopnji raziskovalne uporabe. “Terapija deluje tako, da skozi posebne tuljave, ki jih prislonimo na glavo, spuščamo zelo hitre elektromagnetne pulze. Pri depresiji stimuliramo sprednji čelni reženj. Če to ponavljamo vsaj 20 do 30 dni, se ti kontrolni deli možganov tako okrepijo, da so sposobni bolje nadzorovati delovanje globljih predelov, ki so vpleteni v čustvovanje in ki pri depresiji niso v ravnovesju,” pojasnjuje Bon.

Pri četrtini ljudi terapija kaže dobre rezultate, druga četrtina sicer opazi učinek, a je ta prešibak. Pri polovici bolnikov z rezistentno depresijo transkranialna stimulacija ne deluje.

Psilocibin potencialno učinkovit pri hujših epizodah depresije

Številne raziskovalne skupine po svetu so se v zadnjih letih ponovno lotile preučevanja psihedeličnih učinkovin in njihovega učinka na možgane. Psihedeliki so bili sicer v središču zanimanja tako strokovne kot laične javnosti sredi preteklega stoletja, a se je zaradi pompoznega poročanja medijev okrog njih zgradilo veliko predsodkov in strahu. V 70. letih se je zato raziskovanje potenciala teh učinkovin povsem ustavilo – do nedavnega.

Eden najbolj živahnih centrov raziskovanja vpliva psihedelikov na možgane je ugledna ameriška univerza Johns Hopkins, v okviru katere so razvili Center za preučevanje psihedelikov in zavesti. Raziskovalna skupina, ki jo vodi prof. dr. Roland R. Griffiths, se je osredotočila na preučevanje psihoaktivne snovi psilocibin, ki jo vsebujejo nekatere gobe, in njegov učinek pri zdravljenju številnih bolezni, med njimi odvisnosti od opioidov, Alzheimerjeve bolezni, posttravmatske stresne motnje in drugih.

Psihedeliki kot model spremembe

Klinična študija, s katero so preverjali učinek zdravljenja hude depresivne motnje s psilocibinom, je pokazala, da so se simptomi po zgolj dveh terapijah s psilocibinom v kombinaciji s psihoterapijo hitro in občutno zmanjšali. Bolniki so tudi štiri tedne pozneje še vedno čutili blagodejne učinke.

“Te raziskovalne skupine običajno niso zainteresirane zgolj za raziskovanje morebitnih zdravil, ampak na ta način preučujejo delovanje zdravih in bolnih možganov,” pravi Jurij Bon. “Psihedelične snovi uporabljajo kot model spremembe delovanja možganov.” Podobno je bilo tudi s ketaminom, ki so ga uporabljali v modelih psihoze. “Ko so se naučili razumeti njegovo delovanje, so lahko razvili zdravilo, ki deluje v varnem terapevtskem oknu,” dodaja sogovornik.

Psilocibin se je že izkazal kot zelo učinkovit tudi pri zmanjševanju strahu in depresije pri neozdravljivo bolnih ob koncu življenja.

Antropološki pogled na depresijo: univerzalni model diagnostike “kategorična napaka”

Nekoliko drugačno stališče do depresije zavzema medicinska antropologija. Raziskovalka dr. Jana Šimenc iz ZRC SAZU opozarja, da je uporaba univerzalnega modela diagnostike in zdravljenja depresije na ves svet pomanjkljiva, po mnenju nekaterih pa celo “kategorična napaka”. “Številne antropološke primerjalne raziskave o depresiji kažejo, da je takšen pristop, ki ne upošteva kulturnih specifik, nezadosten in nepopoln. Tudi načini čustvovanja in koncept jaza niso globalno univerzalni.”

Primerjalne raziskave ne kažejo razlik le med različnimi regijami sveta, ampak kažejo tudi razlike v diagnosticiranju in zdravljenju depresije med psihiatričnimi šolami, terapevtskimi praksami in zdravstvenimi sistemi v različnih državah. Primerjava med ameriško in britansko psihiatrično prakso denimo kaže, da iste simptome v ZDA pogosteje diagnosticirajo kot shizofrenijo, v Veliki Britaniji pa kot manično depresijo. “Tovrstne lokalizirane psihiatrične razlike v praksah lahko opazimo po vsem svetu: gre za razlike v prototipih, modelih diagnosticiranja in razpoložljivosti oz. razširjenosti terapij v zdravstvenem sistemu. Depresija ima v globalnem kontekstu vsekakor več obrazov in oblik.”

Biti zdrav pomeni, da lahko zboliš in zopet okrevaš, je biološko razkošje, je varnostna rezerva možnih reakcij, še pravi Jana Šimenc. “Človek je zdrav, če je sposoben slediti novim normam življenja. Tu lahko govorimo o kulturno pogojenem stresu. Kultura oz. družba nas lahko ščiti pred stresom, lahko pa ga tudi povzroča.” Na vprašanje, kako komentira največjo pojavnost depresije pri ženskah okrog 30. leta starosti, sogovornica odgovarja tako: “Danes so družbena pričakovanja do žensk v marsičem problematična. Idealizira se popolno materinstvo, perfekcionizem v partnerstvu, zahteva se delovna uspešnost ter sledenje lepotnim standardom. Veliko družbenih bremen se nalaga ženskam. Odstopanje od družbenih norm, neuspehi, močnejši in zgoščeni stresni dogodki pa lahko vodijo k raznim frustracijam, strahovom, razvoju depresije. Zelo stresne situacije so lahko tudi nekatera pričakovanja in prepričanja sama po sebi. Depresija je tudi izraz hitrih družbeno-ekonomskih sprememb in negotovosti, ki jo živimo. To lahko razumemo tudi, da ženske na telesni ravni sporočajo, da ne zmorejo, da je preveč zahtev in bremen na njihovih plečih.”

Komentari

Vaš komentar