Nova "tempirana bomba" v Sloveniji

Foto: Egon Parteli/N1

V Sloveniji je brez izbranega ginekologa že več kot 200.000 žensk, opozarjajo v Zdravniški zbornici. Zaradi pomanjkanja ginekologov na primarni ravni se nosečnice in tiste, ki imajo zdravstvene težave, lahko znajdejo v velikih stiskah. Podaljšujejo se tudi čakalne dobe za nenujne preglede pri tistih, ki ginekologa imajo. Posebej skrb vzbujajoče pa je, da bi se v prihodnjih letih lahko upokojila še skoraj tretjina aktivnih primarnih ginekologov. Naša sogovornica opozarja, da se tudi na področju ginekologije dogaja privatizacija. Kako bo ukrepalo ministrstvo? Vpogled v perečo temo, ki zadeva vse ženske v državi in vso državo. Kaj se nam lahko zgodi?

Ko je Katarina pred šestimi leti zanosila, je bila brez ginekologa. “Moj prejšnji ginekolog, ki me je vodil v prvi nosečnosti, je odšel v ambulanto na drug konec Slovenije. Njegovo ambulanto v Ljubljani je prevzela druga ginekologinja, a ker nisem pravočasno prišla podpisat opredelitve, se je ambulanta zapolnila,” je povedala.

Ko je torej ob začetku druge nosečnosti nujno potrebovala ginekologa, ga ni mogla dobiti ne v Ljubljani ne v okolici – ne v zdravstvenih domovih ne pri koncesionarjih, pravi. “Po ‘zvezah’ sem prišla do ginekologa, ki je imel sicer že povsem prenapolnjeno ambulanto, a me je vseeno sprejel. Me je pa že od vsega začetka spodbujal, naj po koncu nosečnosti čim prej najdem drugega ginekologa.”

Srečna si, če te kdo sploh vzame

Nato pa se je odločil, da gre v zasebno ambulanto in Katarina je spet morala iskati novega. Na srečo je bilo to že po koncu nosečnosti, je povedala. “Ko sem nekoč preverjala, ali še kakšen družinski zdravnik v zdravstvenem domu opredeljuje nove paciente – takrat sem namreč ostala tudi brez osebnega zdravnika – sem slučajno opazila, da je prišla nova ginekologinja, ki še opredeljuje. Ta ginekologinja je prišla delat v Slovenijo iz ene od republik nekdanje Jugoslavije.”

“Zdi se mi strokovna in prijazna, predvsem pa sem vesela, da sem nekje opredeljena, če oz. ko bom imela težave ali bom potrebovala preventivni pregled,” je še povedala Katarina in komentirala: “Hecno je, da govorimo o izbranem ginekologu, saj izbire pravzaprav ni. Lahko si samo srečna, da te nekdo vzame.”

200 tisoč žensk brez izbranega ginekologa

Zdravniška zbornica je pred dnevi opozorila, da kar 230.000 Slovenk, starejših od 13 let, nima izbranega ginekologa. Veliko najstnic sicer še ne potrebuje ginekologa in ga zato niti ne išče, pa tudi med starejšimi so takšne, ki ginekologa nimajo, ker ocenjujejo, da ga trenutno ne potrebujejo, je pojasnila Mojca Grebenc, vodja delovne skupine za pripravo strategije na področju ginekologije in porodništva pri Zdravniški zbornici. A številka je ne glede na to alarmantna.

“Marsikatera mlada in zdrava ženska si misli, da to, da nima ginekologa, ni problem. Ko kaj potrebuje, gre samoplačniško. Tam hitro pride na vrsto, nekaj sicer plača, a če je to samo enkrat vsaka tri leta, še gre.”

“Ko pa zanosi in potrebuje vodenje in pregled vsak mesec ali pa ima ginekološke težave in zdravnika potrebuje takoj, takrat pa pride v javno mrežo. Potem pa je kriza. Ginekologov ni. Ženske jih včasih iščejo tudi na drugih koncih Slovenije. In še takrat, ko ga ženska najde, mora pogosto čakati na pregled. Stiske so lahko velike,” je opozorila Mojca Grebenc.

Nosečnica iz Nove Gorice v Zasavje

Vsaka ambulanta, ki dobi ginekologa za nadomestitev upokojenega ali tistega, ki je zapustil ambulanto, se praktično takoj zapolni, nam je povedala predsednica Razširjenega strokovnega kolegija (RSK) za ginekologijo in porodništvo Andreja Trojner Bregar. “Pred kratkim sem se pogovarjala z nosečnico iz Nove Gorice, ki se vozi h ginekologu v Zasavje, ker ga bližje ni uspela dobiti.”

Andreja Trojner Bregar (Foto: Tamino Petelinšek/STA)

V prihodnjih petih letih polovica ginekologov v pokoj

Pomanjkanje ginekologov se kaže tudi v prenapolnjenih ambulantah tistih, ki (še) delajo na primarni ravni. Čeprav je RSK leta 2009 sprejel sklep, da je 4.000 opredeljenih žensk, ustrezno razporejenih po starostnih skupinah, tisto število, ki še zagotavlja strokovno in kakovostno delo, ima po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovalnice Slovenije (ZZZS) povprečna ginekološka ambulanta opredeljenih 4.400 žensk, nekatere pa še bistveno več.

Pomanjkanja ginekologov tako ne čutijo samo ženske, ki do ginekologa v javni mreži ne pridejo, ampak tudi tiste, ki ginekologa imajo, a morajo zaradi prenapolnjenih ambulant dlje čakati na nenujne preglede.

Situacija bi se lahko dodatno zaostrila v prihodnjih letih. Kot je namreč povedala Grebenc, bo do konca letošnjega leta pogoje za upokojitev izpolnilo že 43 ginekologov, v naslednjih petih letih pa skupaj 89. “Od teh 89 ginekologov jih je približno polovica s primarnega nivoja, kar lahko po najbolj črnem scenariju pomeni, da bo čez pet let brez ginekologa ostalo še dodatnih 200.000 žensk.”

“Sistem deluje zaradi utrujenih ljudi, ki vanj utopično verjamejo”

Na nevzdržne razmere so ginekologi pred meseci opozorili v javnem pismu, ki so ga poslali tudi ministrici za zdravje Valentini Prevolnik Rupel in predsednici države Nataši Pirc Musar. Zapisali so, da sistem še deluje zgolj zahvaljujoč utrujenim in na etični pogon delujočim ljudem, “ki v sistem še utopično verjamejo”.

“A utečena situacija – prevelike glavarine, premalo časa za pacientke in preveč za administracijo, vse višja starost ginekologov, stagniranje oziroma prepočasno širjenje mreže ginekologov lahko zgodbo o uspehu spremeni v njeno nasprotje,” so poudarili.

“Z ženskami ne moremo delati kot po tekočem traku”

Mojca Grebenc je ginekologinja v Zdravstvenem domu Ljubljana in v njeni ambulanti je trenutno opredeljenih 5.140 pacientk. Povedala nam je, da na dan pregleda v povprečju do 25 pacientk, prek telefona in portala pa je v stiku s še desetimi do petnajstimi.

“Potrebe žensk so se skozi čas spremenile, prav tako so se spremenila nekatera pravila. Program Zora je bil včasih namenjen ženskam do 64. leta, preventivni pregledi so se načeloma izvajali do 74. leta. Zdaj se to izvaja, dokler ženske želijo oziroma potrebujejo. Pozdravljamo, da se odpirajo te dodatne možnosti, a to prinaša tudi dodatne obremenitve za ambulante.”

Povedala je še, da pacientke pri ginekologu včasih potrebujejo nekaj več časa, da zaupajo svoje težave in vprašajo vse, kar jih zanima. Tudi zdravniki ne morejo z ženskami delati kot po tekočem traku, pravi.

“Glavarine pa se višajo, saj izhajajo iz slovenskega povprečja. Ker je ginekologov premalo, tisti, ki delamo, povprečje ves čas presegamo in ga tako dvigujemo. Vse to pa gre na račun časa, ki ga lahko posvetiš pacientki, in nenazadnje na račun kakovosti obravnave.”

Kakšne bi bile lahko posledice?

Kaj bi pomanjkanje ginekologov lahko pomenilo na daljši rok? Več kazalnikov kakovosti Slovenijo uvršča med države, ki zelo dobro skrbijo za reproduktivno zdravje žensk.

Slovenija ima tako eno od najnižjih stopenj umetnih prekinitev nosečnosti, posebej nizko je število splavov pri mladostnicah. A takšni rezultati se lahko hitro obrnejo, opozarja stroka. “Če mlada dekleta ne bodo prišla do ginekologa in do kontracepcije, imajo sicer še vedno na razpolago kondome, a kljub temu se lahko hitro poveča število umetnih prekinitev nosečnosti,” je poudarila Grebenc.

Zdravstveni kartoni — Foto: Egon Parteli/N1

Smo tudi na pragu izkoreninjenja raka na materničnem vratu, kar je tudi rezultat rednih preventivnih brisov, ki v okviru presejalnega programa Zora vsaki ženski pripadajo vsaka tri leta. Število žensk, ki so zbolele za tem rakom, se je od uvedbe programa leta 2003 prepolovilo, kažejo podatki.

Če je bilo ob uvedbi programa leta 2003 odkritih 211 novih primerov, jih je bilo v letu 2017 samo 86. Število novih primerov raka materničnega vratu sicer iz leta v leto nekoliko niha, vendar pa takšna nihanja zaradi majhnega števila primerov niso nepričakovana, so poudarili na portalu Zora. Trenda rasti, ki bi ga lahko pripisali slabši dostopnosti do primarne ravni, v zadnjih letih ni zaznati.

Preberite tudi Poglobljeno o pomenu cepljenja proti HPV: Pomagajte svojim otrokom in sebi preprečiti raka.

“Tempirana bomba.” Kritični leti: 2025 in 2030

“200.000 žensk brez izbranega ginekologa se zdi tempirana bomba, ko govorimo o raku,” nam je dejal ginekolog in strokovni direktor Zdravstvenega doma Maribor primarij Danilo Maurič. “A dejstvo, da se obolevnost oziroma umrljivost ne dviguje, kaže na to, da te ženske preventivne brise očitno opravljajo samoplačniško. Težave na primarni ravni niso od včeraj, a ta trend se na srečo še ni obrnil.”

Po njegovih besedah bo kritično leto 2025, še bolj pa 2030, ko naj bi se zgodil val upokojitev. “Če ne bo ukrepov na tem področju, obstaja resna bojazen, da se ta trend lahko obrne.”

Ginekologinja Gabrijela Simetinger iz Splošne bolnišnice Novo mesto je povedala, da je pred leti na Koroškem opažala hujše klinične slike pacientk, kar je pripisala prav slabšemu dostopu do preventive na primarni ravni. “Ko sem pred več kot 17 leti delala na Koroškem, kjer je bila pokritost z ginekologi na primarni ravni že takrat slaba, so prihajale ženske z veliko večjimi tumorji in hujšimi kliničnimi slikami kot na Dolenjskem, kjer je pokritost na primarni ravni relativno dobra. Tako velikih, napredovalih tumorjev na Dolenjskem pozneje nisem videla.”

Povečuje se število napredovanih oblik benignih in malignih stanj

Strokovni direktor Ginekološke klinike na UKC Ljubljana prof. dr. Borut Kobal je na vprašanje, ali opažajo posledice slabšega dostopa do primarnih ginekologov, dejal, da tega brez natančnejše analize ne more potrditi. Beležijo sicer blag porast obiskov v urgentni ginekološki ambulanti in na sprejemno-triažni ambulanti porodnišnice, je povedal.

“Poleg blagega porasta obravnav ugotavljamo, da se v zadnjih letih na kliniki povečuje število napredovalih oblik tako benignih kot malignih ginekoloških stanj. Vzroki za to so večplastni in jih ne morem povsem pripisati samo pomanjkanju ginekologov na primarnem nivoju. Se pa ta trend ne umirja in zaenkrat ne pričakujemo izboljšanja,” je še povedal.

“Občutno se lahko poglobijo neenakosti”

Otežen dostop do ginekološke oskrbe ni samo zdravstveno, ampak tudi družbeno vprašanje, saj lahko pomembno vpliva na položaj žensk v družbi. Socialna psihologinja doc. dr. Metka Mencin, ki se ukvarja tudi z vprašanji zdravja in spola, je opozorila, da to lahko vpliva na spolne, razredne in generacijske neenakosti, ne le v zdravju, ampak tudi na drugih področjih, denimo na področju zaposlovanja in izobraževanja.

Metka Mencin (Foto: BOBO)

“Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se v ZDA povečuje smrtnost socialno-ekonomsko deprivilegiranih. Številne smrti bi lahko s pravočasno ginekološko oskrbo preprečili. Raziskave v ZDA in v Veliki Britaniji opozarjajo tudi na vse večje težave v duševnem zdravju žensk, ki jim dolge čakalne dobe poglabljajo negotovost, številne pa tudi dolgotrajno pestijo hude bolečine.”

Drag sistem, a dobri rezultati

“Sistem izbranega ginekologa, ki ga marsikje v Evropi in po svetu ne poznajo, zagotovo ni poceni sistem, a dejstvo je, da je omogočil dobre rezultate,” je še dejala Trojner Bregar. “Če ga bomo opustili, se bo to gotovo nekje poznalo. Verjetno pa bi se vendarle dalo nekatere stvari racionalizirati.”

Eden od ukrepov bi po njenem mnenju lahko bil prenos kompetenc, kar pomeni, da nekaterih storitev ne bi več opravljal zdravnik oziroma zdravnica, ampak babica. Babica bi tako lahko prevzela jemanje brisov in preventivne preglede zdravih nosečnic, s čimer bi razbremenila zdravnika.

Babice in pet pregledov nosečnice

Foto: Egon Parteli/N1

Za to se zavzemajo tudi babice. Kot so v petek sporočili iz Zbornice zdravstvene in babiške nege (Zbornice-Zveze), bi prav babice lahko razbremenile ginekologe, a so zato, kot pravijo, nujne nekatere spremembe.

Že od leta 2004 je v veljavi pravilnik, po katerem naj bi pet sistematičnih pregledov pri zdravi nosečnici z nizkim tveganjem za zaplete opravila diplomirana babica, vendar v številnih ginekoloških dispanzerjih te preglede še vedno izvaja ginekolog, so zapisali v sporočilu za javnost. Vodstva zdravstvenih domov in ginekoloških ambulant so pozvali, naj uvedejo babiške preglede in t. i. babiške ambulante.

“Babice so samostojne strokovnjakinje, ki morajo prevzemati samostojno vlogo v okviru svojih kompetenc in poklicnih aktivnosti. To bi okrepilo primarno zdravstveno varstvo in razbremenilo ginekologe, kar je trend tudi v razvitejših evropskih državah,” je poudarila predsednica Zbornice-Zveze Monika Ažman.

Prepričana je, da bi morale biti babice še tesneje vključene v skrb za zdravje žensk v reproduktivnem obdobju ter da bi morala država spodbuditi in okrepiti izobraževanje babic tudi z naprednimi znanji, tudi za omenjeno preventivno jemanje brisov materničnega vratu.

Mojca Grebenc je sicer do takšnega ukrepa zadržana. “Jemanje brisa bi res lahko prevzele babice, a trenutno ženska na takšnem pregledu dobi celostno obravnavo. Ob pregledu ginekolog lahko najde ciste ali miome, ki zahtevajo dodatno skrb. Če bi torej ta del preventive izvzeli iz ambulant, bi se lahko zgodilo, da bi določene zdravstvene težave spregledali,” je prepričana.

Mladi želijo delati v bolnišnicah

Za to, da bi mreža primarnih ginekologov idealno delovala, bi po besedah Grebenc v naslednjih desetih letih – poleg obstoječih 157 programov -potrebovali dodatnih 70 programov. “Na širjenju te mreže se dela bistveno premalo. V zadnjih letih smo dobili nekaj dodatnih programov, a to ni dovolj.”

Po mnenju sogovornikov bi potrebovali tudi več razpisanih specializacij, učni proces pa bi bilo treba prilagoditi tako, da bi imeli specializanti več stika s primarnim nivojem.

Mladi zdravniki se namreč po specializaciji v veliki večini usmerijo v bolnišnice. Med letoma 2019 in 2022 je specializacijo ginekologije končalo 56 zdravnikov, od tega jih le devet dela na primarnem nivoju, so opozorili v zdravniški zbornici.

Dogaja se podobno kot pred leti v zobozdravstvu

Mojca Grebenc vidi več razlogov za takšen trend: preobremenjenost ambulant, preobilica birokracije, slabše plačilo, slabše možnosti za akademsko delo.

“Tisti mladi, ki pridejo na primarni nivo, hitro ugotovijo, da je delo po merilih zavarovalnice delo po tekočem traku, zato se odločajo za zasebništvo. Pogosto najdejo nišo posegov, ki so dobro plačani in do katerih težko prideš v javni mreži, ali pa kot zasebniki pokrivajo manko ginekologov v javnih ambulantah.”

Javni zdravstveni zavod, kjer se je ginekolog upokojil ali je zaradi drugih razlogov dlje časa odsoten, mora namreč še dve leti zagotavljati zdravstveno varstvo za svoje pacientke. Če ne uspe dobiti ginekologa, ki bi se v zavodu redno zaposlil, sklepa podjemne pogodbe z zasebniki. “Gre za nekakšno bližnjico, kako še vedno delati (tudi) na primarni ravni v javni mreži, a kot zasebnik,” je še pojasnila Grebenc.

Na vprašanje, ali se primarni ginekologiji dogaja privatizacija, kot se je to zgodilo na področju zobozdravstva, je jasno odgovorila: “Smo kakšnih deset let za njimi, a na dobri poti tja.”

Andreja Trojner Bregar pa je ob tem opozorila, da je problem tudi odhajanje mladih iz države. “Zaradi boljših pogojev dela in plačila mladi odhajajo v tujino, že kot specializanti in kasneje kot mladi zdravniki specialisti.” Temu pritrjuje tudi Danilo Maurič iz mariborskega zdravstvenega doma, ki meni, da bi država morala doreči tudi ukrepe, kako mlade po specializaciji zadržati v Sloveniji.

Ministrstvo bi omogočilo kombinirano delo

Kljub drugačnim opozorilom primarnih ginekologov na ministrstvu za zdravje ocenjujejo, da je število odobrenih specializacij in zanimanje zanje ustrezno. V zadnjih desetih letih je bilo v povprečju razpisanih 15 specializacij letno in tudi letos naj bi bilo tako. Dodali so sicer, da interventni zakon, ki je bil sprejet konec lanskega leta, omogoča tudi izredni razpis za specializacije, kjer je pomanjkanje kadra, vendar pa tega na področju ginekologije očitno (še) ne načrtujejo.

Slabšega zanimanja mladih specialistov za delo v ambulantah bi se na ministrstvu lotili z možnostjo kombiniranega dela. To pomeni, da bi specialistom s sekundarne in terciarne ravni omogočali vključevanje na primarno raven in obratno. Omenjeni ukrep so zapisali tudi v Strategijo razvoja zdravstvene dejavnosti na primarni ravni zdravstvenega varstva do leta 2031, ki jo je vlada sprejela v minulem tednu.

Grebenc je povedala, da približno petino programov primarne mreže že danes pokrivajo zdravniki iz sekundarnega ali terciarnega centra, pri čemer en program pokriva od tri do deset ginekologov. Ali drugače: skoraj vsi ginekologi s sekundarnega in terciarnega nivoja ob svojem rednem delu od nekaj ur do nekaj dni tedensko delajo še v primarni ambulanti. “Pacientke, ki imajo opredeljenega takšnega ginekologa, imajo do njega zagotovo slabši dostop,” je dejala.

zdravniki v ukc — Fotografija je simbolična (Foto: Žiga Živulović jr./BOBO)

Spremeniti omalovažujoč odnos

Mojca Grebenc meni, da se mora vlada odločiti, kakšna naj bi bila primarna ginekologija v prihodnje. “Odločiti se bo treba, ali želimo obdržati to, kar imamo, ali pa želimo sedanji sistem reorganizirati. S tem bomo Slovenke zagotovo na izgubi, kar se tiče kakovosti oskrbe, a mogoče jih bo tako lahko več prišlo do ginekologa.”

Zdi se sicer, da tudi stroka na primarni ter sekundarni in terciarni ravni ni povsem poenotena, kako bi se bilo najbolj smiselno lotevati reševanja tega problema. Danilo Maurič je poudaril, da bi bilo treba za začetek spremeniti odnos do primarne ginekologije, ki da je pogosto neupravičeno omalovažujoč, saj da na primarni ravni opravijo “vsaj 80 odstotkov vsega dela”.

Slovensko primarno zdravstvo naj bi bilo vzor, a imamo vse manj dostopa do njega

Slovenija je z načinom organizacije primarne ravni zdravstva edinstvena, saj vključuje družinsko medicino, pediatrijo, ginekologijo, zdravstveno nego, rehabilitacijo, zagotavljanje nujne medicinske pomoči in referenčne ambulante, ki skrbijo za preventivo. Gre za najširši obseg dejavnosti na primarni ravni, zaradi česar Svetovna zdravstvena organizacija Slovenijo postavlja kot vzor za druge države, je na predstavitvi strategije razvoja zdravstvene dejavnosti na primarni ravni do leta 2031 povedala Renata Rajapakse z ministrstva za zdravje.

Primarno zdravstvo je namreč prepoznano kot temelj dostopnega, odpornega, učinkovitega in vzdržnega zdravstvenega sistema, saj lahko z mnogo nižjimi stroški zagotavlja ali celo izboljša zdravstvene izide, kot je to na sekundarni ali tercialni ravni, je še dejala Rajapakse.

A čeprav je primarno zdravstvo v Sloveniji dobro zamišljeno, je dostop do storitev vse težji. Praktični dnevno poročamo o odhajanju zdravnikov, pred časom smo poročali, da je v Sloveniji že več kot 130.000 ljudi brez osebnega zdravnika, tudi tisti, ki ga imajo, pa imajo nemalokrat težave z dostopom. Pol milijona ljudi nima opredeljenega osebnega zobozdravnika. Težave so tudi v pediatriji; brez izbranega pediatra je namreč kar 22.600 otrok in mladostnikov.