Menu Item
Govorili smo s svojci treh pacientov, ki so se v minulih letih zdravili na Psihiatrični kliniki Ljubljana in v času zdravljenja po besedah svojcev nepričakovano umrli. Glede na podatke, ki smo jih prejeli od Urada za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ) – ta deluje pri ministrstvu za zdravje, vodstvo klinike o teh treh smrtih ni poročalo v skladu s protokolom, ki določa, da morajo izvajalci tako imenovane opozorilne nevarne dogodke ministrstvu za zdravje sporočiti v roku 48 ur. Eno od teh treh smrti so sporočili naknadno, a šele po tem, ko so svojci zahtevali pojasnila pristojnega ministrstva.
V rubriki Poglobljeno smo danes objavili članek o opozorilnih nevarnih dogodkih v zdravstvu. S tem izrazom se označuje dogodke, kot so samomor v času zdravljenja, nepričakovana smrt, operacija na napačnem delu telesa ali pri napačnem pacientu, zapleti pri transfuziji in podobno. Izvajalci zdravstvene dejavnosti so dolžni ob takšnih dogodkih takoj ukrepati in o njih obvestiti tudi ministrstvo za zdravje oziroma UNKIZ. Vendar pa je, kot poročamo v članku, to sporočanje pogosto pomanjkljivo.
Ob raziskovanju za našo preiskovalno zgodbo o nasilju na Psihiatrični kliniki Ljubljana so se nam v minulih mesecih med drugim oglasili svojci treh pacientov, ki so se v preteklih letih zdravili na tej kliniki in v času zdravljenja umrli. Dva sta naredila samomor, tretji pa je umrl za posledicami srčnega infarkta.
Trije primeri
Govorili smo z očetom mlajšega moškega, ki se je na Psihiatrični kliniki Ljubljana zdravil v začetku leta 2017. Po njegovih besedah je sin trpel za hudo tesnobo. Na kliniki se je najprej zdravil na varovanem oddelku, nato pa so ga premestili na odprti oddelek, a staršev o tem niso obvestili, nam je v daljšem pogovoru povedal sogovornik, ki je sicer tudi sam zdravnik. Njegov sin je nekega jutra – kot je dejal, brez ustreznega nadzora – odkorakal iz klinike in v njeni okolici storil samomor.
Oglasili so se nam tudi svojci gospe, ki je na kliniki umrla v začetku leta 2022. Za zdravljenje se je po njihovih besedah odločila sama, potem ko se je zaradi nekaterih drugih zdravstvenih težav začela počutiti tudi psihično slabše. Že dlje časa je sicer jemala antidepresive, ki so ji ustrezali, in stisk v duševnem zdravju dlje časa ni imela, so nam še povedali. Potem pa ji je njen psihiater na enem od pregledov antidepresive ukinil. Svojci so prepričani, da je ukinitev terapije, na katero je bila navajena in ki ji je ustrezala, bistveno vplivala na njeno počutje, zaradi česar je pozneje pomoč poiskala na psihiatrični kliniki. Po dveh mesecih zdravljenja na kliniki, ki sta ga zaznamovala epidemija covida-19 in popolna prepoved obiskov, je naredila samomor.
Z nami je govoril tudi sin gospoda, ki je bil maja 2023 prisilno hospitaliziran. Po nekaj dneh zdravljenja je doživel zastoj srca, zaradi česar naj bi bil dlje časa brez kisika. Kot je še dejal sin, so ga nato reanimirali in prepeljali v UKC Ljubljana, a si ni več opomogel in je tam po nekaj dneh umrl. Sin še pravi, da oče, ki je bil star 78 let, pred tem ni imel težav s srcem ali s pritiskom. Čudi ga, da je oče samo nekaj dni po sprejemu na kliniko doživel infarkt.
Dogodki, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje
Samomor in nepričakovana smrt sta dve kategoriji opozorilnih nevarnih dogodkov v zdravstvu. Gre za dogodke, ki pogosto kažejo na pomanjkljivosti v delovnih procesih ali v varnostnih sistemih in ki zahtevajo takojšnje ukrepanje.
Po protokolu, ki je bil vzpostavljen že leta 2002, so izvajalci zdravstvene dejavnosti dolžni takšne dogodke sporočiti ministrstvu za zdravje oziroma uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ), ki deluje pod okriljem ministrstva. Takšne dogodke naj bi zdravstvene ustanove sporočale najpozneje 48 ur po dogodku.
Evidenca po posredovanju informacijske pooblaščenke
Glede na podatke, ki smo jih pridobili od UNKIZ, Psihiatrična klinika Ljubljana nobenega od teh treh dogodkov ni sporočila v predvidenem roku. Iz evidence, ki so nam jo po posredovanju informacijske pooblaščenke z UNKIZ poslali oktobra lani, izhaja, da klinika med letoma 2017 in 2020 ni sporočila nobenega samomora, poskusa samomora ali nepričakovane smrti pacienta.
Za leto 2022 sta bila sporočena dva samomora. A ko smo na UNKIZ dodatno vprašali, ali je bil samomor pacientke v začetku leta 2022 sporočen v predvidenem roku 48 ur, so nam odgovorili, da ni bil. “Prijava omenjenega opozorilnega nevarnega dogodka v sistemu ministrstva za zdravje ni zavedena. UNKIZ pa je 22. junija 2023 od UPK Ljubljana prejel vzročno-posledično analizo omenjenega dogodka,” so nam 18. aprila odgovorili z ministrstva za zdravje.
Iz evidence izhaja tudi, da ljubljanska psihiatrična klinika v letu 2023 ni sporočila nobene nepričakovane smrti pacienta. Res je sicer, da je pacient umrl v kliničnem centru, kamor je bil po zastoju srca prepeljan na zdravljenje. Vendar pa bi v tem primeru morala klinični center in psihiatrična klinika skupaj pregledati celotno pot pacienta skozi zdravstveni sistem, dogodek pa tudi skupaj sporočiti ministrstvu, nam je pojasnil strokovnjak za varnost v zdravstvu dr. Andrej Robida. Samo tako bi lahko ugotovili, ali bi bilo smrt mogoče preprečiti, na podlagi ugotovitev pa v delovne procese vpeljali ustrezne varovalke, da bi podobne dogodke v prihodnje preprečili.
Na Psihiatrični kliniki obravnave oz. (ne)sporočanja tega dogodka niso komentirali.
Klinika: Vaši podatki so napačni
Generalni direktor klinike prof. dr. Bojan Zalar je v odzivu na naša vprašanja o omenjenih treh opozorilnih nevarnih dogodkih zapisal, da je pri prijavi poročil o samomorih v preteklosti “prišlo do nedoslednosti”, o čemer da so takrat obvestili ministrstvo oziroma UNKIZ “ter obrazložili razlog zapleta oziroma administrativne napake in napako odpravili”. Za kakšno napako naj bi šlo, ni pojasnil. Kot je zagotovil, so nato vpeljali “dodatne varovalne mehanizme” ter v preteklih treh letih ministrstvu “prijavili vse opozorilne nevarne dogodke”.
“Podatki, ki ste jih prejeli v zvezi z opozorilnimi nevarnimi dogodki, so napačni,” je na vprašanje, zakaj klinika ni sporočila omenjenih dveh samomorov in nepričakovane smrti, odgovoril Zalar. “V letu 2017 se na območju Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana ni zgodil noben samomor, zato za leto 2017 tudi ne more biti beleženega nobenega samomora,” je zapisal.
“Ni bilo ne opravičila ne sočutja”
Oče pacienta, ki je po njegovih besedah leta 2017 v času zdravljenja odkorakal s klinike in naredil samomor, je nad takšnim odgovorom ogorčen in razočaran. “Pričakoval bi, da bi primer mojega sina analizirali, ugotovili, kaj je šlo narobe, da se takšni primeri ne bi več dogajali. Po sinovem samomoru sem se srečal s strokovnjaki na kliniki, saj sem želel bolje razumeti, kaj se je zgodilo. Vendar pa to ni bila temeljita analiza dogodka, preučevanje okoliščin in prepoznavanje morebitnih pomanjkljivosti v oskrbi ali postopkih, ki bi lahko prispevali k tragediji. Zdelo se je, da bolj želijo zaščititi sebe oziroma bolnišnico pred morebitno odškodninsko tožbo. Zato tudi, predvidevam, ni bilo opravičila in sočutja do družine,” je dejal sogovornik.
Meni, da klinika po smrti njegovega sina ni ravnala ustrezno, saj ni sprejela ukrepov, da bi v prihodnje preprečila podobne tragedije. “Kritična analiza samomora bi lahko prispevala k izboljšanju oskrbe in preprečila podobne dogodke v prihodnje, a nisem seznanjen, da so takšno analizo pripravili. Nujno je, da se vzpostavi boljši protokol za varovanje bolnikov ter dialog med kliniko in družino ter da se zagotovi transparentnost, sočutje in ukrepanje za preprečevanje podobnih tragedij v prihodnosti.”
O samomoru poročali, potem ko so svojci zahtevali pojasnila
Vodstvo klinike smo vprašali tudi o samomoru pacientke februarja 2022. Zalar je zapisal, da so v letu 2022 na kliniko “sprejeli 434 pacientov po poskusu samomora, v enem primeru je nato prišlo do samomora na območju Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana”. “O tem primeru smo skladno s predpisi poročali tudi ministrstvu za zdravje,” je dodal.
Hčerka pacientke je povedala, da ne drži, da je njena mama pred začetkom zdravljenja na kliniki poskusila narediti samomor. Kot rečeno, se je za zdravljenje odločila sama, potem ko se je zaradi drugih zdravstvenih težav ter menjavanja terapije začela počutiti slabše.
Prav tako pa ne drži, da je klinika skladno s predpisi o tem samomoru poročala ministrstvu. Namesto v roku 48 ur so o njem obvestili ministrstvo skoraj poldrugo leto po dogodku, torej 22. junija 2023. To je bilo nekaj tednov po tem, ko smo na N1 objavili prvi članek iz preiskovalne zgodbe o nasilju na Psihiatrični kliniki, in po tem, ko je UNKIZ uvedel sistemski nadzor nad kliniko. Svojci pokojne pacientke so v začetku junija pisno zahtevali pojasnilo ministrstva, ali je klinika ustrezno poročala o tem samomoru.
UNKIZ z zapoznelo analizo zadovoljen
A UNKIZ je bil kljub skoraj letu in pol “zamude” pri poročanju o samomoru pacientke – kot izhaja iz njihovega odgovora – zadovoljen z ravnanjem klinike. “Zavod je skrbno preučil okoliščine, ki so pripeljale do tega, da je pacientki uspelo izvesti samomorilno dejanje, in uvedlo ukrepe za obvladovanje tveganja, da se tak dogodek ne bi ponovil,” so nam odgovorili z UNKIZ. “Analiza vzrokov je namreč poglavitni namen sistema sporočanja: da izvajalci sami pregledajo svoj sistem dela, poiščejo morebitne nepravilnosti in jih odpravijo ter sistem izboljšajo tako, da se takšni dogodki ne bi več ponavljali. S sprejetjem ukrepov je cilj izpolnjen – sistem dela pri izvajalcu je izboljšan in bolj varen.”
Kaj kaže evidenca za nekatere druge bolnišnice?
V odzivu so dodali še, da ugotavljajo, da število sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov, ki jih prejmejo od izvajalcev, “ni odraz realnega stanja, saj je kultura varnosti v Sloveniji zelo nizka”. To pripisujejo dejstvu, da se zdravstveni zavodi bojijo kaznovanja in očrnitve v javnosti. “Sistem sporočanja opozorilnih nevarnih dogodkov ni namenjen kaznovanju ali iskanju krivcev, prav tako pri vsakem takšnem dogodku ni potrebe po nadzoru. Namen poročanja je prepoznavanje šibkih točk v procesih, njihovo odpravljanje in preprečevanje ponovitve takšnih dogodkov,” so poudarili.
Iz evidence, ki smo jo pridobili od UNKIZ, sicer izhaja, da tudi nekatere druge psihiatrične bolnišnice v zadnjih petih letih niso sporočale samomorov in nepričakovanih smrti oziroma so bili ti dogodki sporočeni zelo redko. Ali je bilo teh opozorilnih nevarnih dogodkov res tako malo ali pa jih bolnišnice le niso sporočale, ni jasno.
Sistemski nadzor na kliniki pokazal več nepravilnosti
Psihiatrična klinika Ljubljana je bila v zadnjem letu pod drobnogledom komisije za sistemski nadzor pri ministrstvu za zdravje. Sistemski nadzor so uvedli po naših razkritjih pričevanj o nasilju nekaterih zaposlenih nad pacienti na tej kliniki. Kot je pred dobrim tednom dni prvi poročal Radio Slovenija, je nadzor zaključen, poročilo nadzorne komisije pa je pokazalo več sistemskih nepravilnosti in pomanjkljivosti. Vodstvo klinike se ima možnost odzvati na poročilo, nato pa bo ministrica Valentina Prevolnik Rupel v skladu s pravilnikom o sistemskem nadzoru v zdravstvu na podlagi poročila nadzorne komisije izdala odločbo z ukrepi, ki jih bo klinika morala izvesti.
Če imate samomorilne misli ali če čutite duševno stisko, poiščite pomoč pri svojem osebnem zdravniku ali na telefonskih linijah (spodaj), ki zagotavljajo strokovno pomoč. Če je stiska zelo huda, pokličite na 112.
TOM telefon
Vsak dan od 12. do 20. ure.
Telefon: 116 111
Psihiatrična klinika Ljubljana – Klic v duševni stiski
Vsako noč med 19. in 7. uro.
Telefon: (01) 520 99 00
Zaupna telefona Samarijan in Sopotnik
24 ur na dan.
Telefon: 116 123
SOS telefon za ženske in otroke, žrtve nasilja
24 ur na dan.
Telefon: 080 11 55
Center za psihološko svetovanje Posvet
Telefon: 031 704 707
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje