Vsakemu od nas ali naših bližnjih se lahko zgodi, da bo nekoč v življenju potreboval zdravljenje s presaditvijo organov in tkiv. Transplantacije organov rešujejo življenja. Sodobna medicina tu beleži velike uspehe. Kako epidemija vpliva na darovanje organov in transplantacije, kakšni so načrti za nadaljnji razvoj te veje medicine v Sloveniji? Zakaj se je pomembno pogovarjati o življenjih, ki jih lahko reši nekdo, ki je umrl, in zakaj je pomembno opozarjati na senzacionalizem?
dr. Andrej Gadžijev (N1 / Egon Parteli)
Dr. Andrej Gadžijev je travmatolog, ki je svojo kariero posvetil donorski (darovalski) medicini, pa čeprav je – kot pravi sam – v tej dejavnosti pristal po naključju. Še pred specializacijo, leta 2002, ko je javni zavod za presaditve organov in tkiv Slovenija-transplant pričel s samostojnim delovanjem, se je pridružil ekipi transplantacijskih koordinatorjev. Specializiral je iz travmatologije in na oddelku za travmatologijo UKC Ljubljana sedem let vodil tamkajšnji intenzivni oddelek, leta 2013 pa je bil imenovan za odgovornega zdravnika za donorsko dejavnost v Republiki Sloveniji, skupaj s prim. Danico Avsec – dolgoletno direktorico Slovenija-transplanta, ki je nadaljevala in uspešno nadgradila pionirsko delo prim. Jasne Vončina, ustanoviteljice darovalske dejavnosti pri nas. Ta je dr. Gadžijeva tudi sprejela v ekipo koordinatorjev za transplantacije. Gadžijev je prav letos, ko se zaradi epidemije spopadajo z drastičnim upadom zaznav možnih darovalcev, prevzel vodenje Slovenija-transplanta, v katerega je vključenih 11 slovenskih bolnišnic in je del evropske mreže za donorsko dejavnost, imenovane Eurotransplant.
Dr. Gadžijev, najprej pojasniva, kako se daruje organe, kako dobivate organe za presaditve?
Darovanje organov pri nas poteka večinoma po potrjeni možganski smrti. Sicer pa je primeren darovalec lahko vsak, od novorojenega otroka do starostnika v poznih 80-ih letih. Okoliščine smrti so tiste, ki določajo primernost za darovanje. Postopkov pa nikoli ne izvajamo brez soglasja za darovanje, ali pokojnega ali svojcev.
Čeprav javnost že leta aktivno spodbujamo k razmisleku, pogovoru v krogu družine, k opredelitvi za ali proti darovanju, je bilo do konca leta 2021 v registru darovalcev opredeljenih 11.583 ljudi, torej dobrega pol odstotka prebivalstva. Proti darovanju se je opredelilo 30 ljudi.
Opredelimo se z vpisom v nacionalni register darovalcev prek portala e-uprava, za kar potrebujemo veljavno digitalno potrdilo, na sedežu Slovenija-transplanta ali enem od pooblaščenih mest po državi pa lahko registracijo opravimo z osebnim dokumentom in zdravstveno izkaznico. V tem primeru se izpolni poseben pristopni obrazec za vpis v nacionalni register darovalcev po smrti. Vsak se lahko na enak način opredeli tudi proti darovanju. Podatek, da se je nekdo opredelili za darovalca, je anonimen in tak ostane do trenutka vpisa ure smrti darovalca.
N1
Zaradi nizkega odstotka opredeljenih v registru, o večini darovanih organov odločajo svojci umrlih. Naši sodelavci, t.i. transplantacijski koordinatorji, ki delujejo v enajstih slovenskih bolnišnicah, v primeru možganske smrti pristopijo do svojcev in povprašajo o stališčih in dovoljenju za darovanje organov njihove bližnje osebe. Svojci imajo nekaj časa za razmislek. Če se odločijo za darovanje, koordinatorji kontaktirajo osebje na Slovenija-transplantu in sprožijo se vsi nujni postopki in nadaljnji koraki, ki v večini primerov vodijo do dejanskega odvzema organov in presaditve, s katero nekomu lahko rešimo življenje.
Lani so koordinatorji opravili 55 tovrstnih pogovorov in kar 84 odstotkov svojcev je soglašalo z darovanjem. To je zelo spodbudno, je rezultat dobrega dela naših sodelavcev ter podpore in solidarnosti, ki je živa med ljudmi.
V Sloveniji pa lahko ledvico darujejo tudi živi darovalci, če imajo dve zdravi ledvici. Ti primeri so sicer redki – en ali dva na leto. V primeru darovanja za čas življenja so koraki do presaditve malce drugačni. Darovalec organa in prejemnik se morata poznati, običajno sta v sorodstvenem razmerju ali vsaj močno čustveno povezana. Pogovor se opravi z obema, presaditev organa pa mora odobriti etična komisija. Ker gre za odvzem parnega organa pri sicer zdravi osebi, je lahko zaradi samega operacijskega posega vsaj teoretično ogrožen tudi darovalec. Sam program darovanja ledvic od živih darovalcev predstavlja veliko rezervo v celotni donorski dejavnosti. Z dodatnim spodbujanjem k taki obliki darovanja bi lahko presadili še več levic in manj bolnikov s končno odpovedjo ledvic bi potrebovalo doživljenjsko dializno zdravljenje.
Nekaj tkiv lahko pridobimo tudi pozneje, v prostorih za umrle, na primer roženico. Tudi v tem primeru je seveda potrebno soglasje. Pogovor s svojci je toliko bolj zahteven, ker v času informacije o smrti svojci večinoma niso prisotni v bolnišnici, zato se pogovor odvija po telefonu. Roženico se lahko odvzame tako pri darovanju po možganski smrti kot pri darovanju po cirkulatorni smrti.
Kako je epidemija vplivala na transplantacijsko dejavnost, kakšne so številke za lansko leto?
Seveda se je močno poznal vpliv epidemije. Zaradi nje nismo imeli enakih pogojev. Predvsem zaradi izredne kadrovske zasedenosti, ponekod pa tudi prostorske zasedenosti v bolnišnicah. Soočali smo se številnimi težavami v mednarodni logistiki in prevozu ter dnevnimi spremembami v protokolih. Smo pa delovali neprekinjeno, kar ni uspelo vsem kolegom v tujini. Kljub epidemiji pa nam je v letih 2020–2021 uspelo zadržati številke na zgledni ravni. V obeh letih smo imeli skoraj 40 dejanskih darovalcev – to so tisti, pri katerih so organi odvzeti. Je bilo pa lani odvzetih približno deset organov manj kot leta 2020.
N1
Ko sva se dogovarjala za intervju, ste omenili, da ste zaznali drastičen upad zaznav potencialnih darovalcev v vseh bolnišnicah.
Marsikje so ustanovili posebne covidne intenzivne enote, in osebje, ki sodeluje z nami v darovalskem programu, je, žal, s svojih običajnih delovišč moralo na ta nova delovišča. S tem se nam je bistveno zmanjšala možnost detekcije (zaznavanja, op. a.) ustreznih oz. možnih darovalcev. Okužba z omikronom sicer manj obremenjuje intenzivne enote, je pa kader še vedno problem. Torej, potencialni darovalci so, ni pa nikogar, ki bi jih prepoznal.
Ocenjujemo, da se je detekcija zmanjšala za približno 30 odstotkov. Podobne številke kot prejšnja leta smo dosegli predvsem zaradi izjemnega angažmaja večjih donorskih (darovalskih, op. a.) centrov – predvsem UKC Ljubljana, kjer na noben način niso dovolili, da bi se program ustavil; k temu je pripomogla tudi gradnja prostorov diagnostično-terapevtskega servisa (DTS), kamor so večinoma nameščali covidne bolnike, in ti zato niso toliko zasedali glavnih intenzivnih enot. Se je pa detekcija bistveno zmanjšala v drugih treh večjih centrih: UKC Maribor, SB Celje in SB Murska Sobota. Iz teh štirih centrov dobimo več kot 80 odstotkov vseh možgansko umrlih darovalcev, tako da je večina teh detekcij zadnji dve leti slonela na UKC Ljubljana.
Zakaj so se tako drastično zmanjšale zaznave možnih darovalcev?
Dva razloga sta bila. Eden je bil manjši obseg sprejema pacientov, pri katerih bi lahko nastopila možganska smrt. Drug pa, da osebja, ki sicer dela v enotah, kjer konča največ pacientov s klinično sliko možganske smrti, v teh enotah ni bilo več. Da program normalno poteka, je treba imeti ustrezno usposobljen kader. Ta kader je z nami redno sodeloval že več let, se pravi še pred ustanovitvijo nacionalne donorske mreže v Sloveniji, vendar je bil ta isti kader zdaj izjemno obremenjen zaradi pojava epidemije. Bolniki so še vedno bili, sprejemi v bolnišnice pa so se spremenili, več ljudi je žal umiralo doma v neustreznih okoliščinah. Bodisi niso šli pravočasno do zdravnika ali pa ob poslabšanju stanja niso mogli v intenzivno enoto, ker so bile v eni fazi te izjemno prezasedene s covidnimi bolniki.
Kako samozadostni smo v Sloveniji z organi? Kolikšen delež jih pridobimo iz tujine prek Eurotransplanta, koliko jih iz Slovenije letno pošljete v to mrežo?
V Sloveniji imamo v primerjavi z vsemi državami na svetovni ravni zelo dober program, smo pa še daleč od samozadostnosti. Za samozadostnost donorsko-transplantacijskega programa bi moralo 0,5 odstotka vseh umrlih v enem letu v Sloveniji postati darovalcev. Če vemo, da v Sloveniji letno umre povprečno 20.000 ljudi, bi jih moralo 100 postati darovalcev organov. Zadnja leta pa smo dosegali številko 39, torej več kot polovico manj od predvidene samozadostnosti. Iz statističnih podatkov lahko razberete, da polovico organov oddamo v mrežo Eurotransplant, v katero je vključenih osem držav, prav toliko pa jih tudi sprejmemo iz mreže za naše prejemnike. V svetovnem merilu je samozadostnosti res blizu le Španija, sledijo pa ji Združene države Amerike.
Koliko življenj pa lahko reši en darovalec po svoji smrti, torej ko je možgansko mrtev?
V primeru možganske smrti enega človeka lahko rešimo življenje približno sedmim ljudem. Ne smemo pa pozabiti tudi darovanja tkiv, roženice, kože, kosti. Tudi na tem področju so dolgi čakalni seznami za zdravljenje, bolnikom pa se po presaditvi lahko bistveno izboljša življenje.
Kakšna je organizacija dela, koliko ljudi je potrebnih za odvzem organov enega darovalca?
Za to delo potrebujemo ekipo izkušenejših abdominalnih kirurgov, ki opravijo odvzem organov iz trebušne votline, če odstranjujemo jetra, ledvici in trebušno slinavko. Če je primerna odstranitev tudi torakalnih organov, se pravi srca in pljuč, pa pridejo zraven še dodatne ekipe.
Torej, lahko imamo največ tri ekipe, ki v eni operacijski dvorani izvedejo en odvzemni postopek. Skupaj se včasih v operacijski dvorani zbere do 15 ljudi. Vse organe se odvzame hkrati, a po nekem vrstnem redu, glede na to, koliko je organ občutljiv na dolžino transporta, ki mora biti čim krajši, da je določen organ lahko primerno funkcionalen v drugem telesu.
Pri celotni logistiki so tu še ekipe za prevoz, včasih je treba organizirati odpiranje letališč, narediti prevoz po zraku, po tleh, komunicirati s koordinatorji iz prejemniških bolnišnic, pa prek Eurotransplanta, kjer je centralni register vseh darovalcev. Imamo še ekipe v prejemniškem centru, ki pripravijo prejemnika, še preden organ prispe, anesteziološke ekipe, ekipe operativnih sester inštrumentark ipd. Tako da je to kar velik logistični zalogaj, in to vsakič in za vsak organ posebej.
Ravno zato vas sprašujem, ker me zanima, kako je to vse lahko potekalo v teh okrnjenih covidnih razmerah?
Ker vemo, da gre v teh primerih res za reševanje življenja – z izjemo ledvic, če je pri bolniku dializa uspešna – je to na ravni urgentnih operativnih posegov. Za te pa je vedno treba najti prostor. Na noben način si nismo želeli privoščiti, da bi več ljudi umiralo na čakalnih seznamih.
Foto: arhiv Slovenija-transplant
Epidemija vpliva na celoten postopek, ob tem pa velja poudariti, da morajo biti tako potencialni darovalci kot prejemniki negativni na koronavirus.
To drži. Sicer so v nekaterih evropskih državah prestopili to mejo. V Italiji in Španiji so začeli presajanje organov tudi pri darovalcih, pozitivnih na koronavirus, in imajo že določene študije z dobrimi rezultati. Ugotovili so, da pljuča absolutno niso primerna, ker se virus v njih zadrži dalj časa in je tudi zelo infektiven. V Eurotransplantu trenutno potekajo dogovori, da bi tudi nekateri pozitivni na koronavirus lahko postali darovalci organov po smrti. Številne študije so namreč pokazale, da pri presaditvi jeter in ledvic od takih darovalcev praktično ni nobenega prenosa okužbe z virusom SARS-CoV-2 na prejemnike. Pri pogovorih tvorno sodelujemo tudi predstavniki Slovenija-transplanta, in kaže, da bomo marca že sprejeli nove smernice.
Morajo oz. bi morali biti prejemniki organov cepljeni?
Prav je, da so vsi bolniki, ki so na čakalnih seznamih, cepljeni. To smo poskušali doseči tudi po pravni poti, ampak zakonodaja tega strogo ne veleva, tako da smo bili neuspešni. Je pa tisti bodoči prejemnik, ki se odloči, da se ne bo cepil, jasno seznanjen z vsemi posledicami, saj je bistveno bolj ogrožen. Tveganje je pri teh pacientih ekstremno veliko. Za zdaj sicer še nismo imeli primera necepljenega prejemnika organa. Praktično vsi, ki so imeli presajene organe, so bili polno cepljeni.
Nedavno smo mediji poročali o primeru necepljenega pacienta, ki so mu v Bostonu, tudi zaradi tega, ker ni cepljen, zavrnili presaditev organa. Kako to komentirate?
To sem spremljal kot vsako senzacionalistično novico, saj mediji dostikrat primerjajo nekaj, kar se dogaja v Ameriki, z našim sistemom. Sistema pa sta precej različna. Pri nas je dostop do te oskrbe omogočen vsakomur. Vsak, ki ima osnovno zdravstveno zavarovanje, je lahko zdravljen s tako drago metodo, kot je presaditev organov, pri kateri so stroški samega postopka zelo visoki.
N1
Zavrnitev posega pri necepljenem pacientu razumem s stališča donorskega in prejemniškega centra ter koordinatorjev v ZDA, ki se, podobno kot naši koordinatorji, borijo za vsak organ posebej. Pri tem je pomembna tudi verjetnost dolgoročnega preživetja organa v prejemniku. Necepljeni je v bistveno večji nevarnosti, da bo zbolel za resnejšo obliko okužbe z virusom SARS-CoV-2 (posebej v času pred omikronom), ki lahko pri imunsko oslabljeni osebi pomeni smrtni izid. Tako bi težko pridobljeni organ presadili zaman.
Druga stvar, ki jo ob tem izpolnjujemo, je, da o vsem natančno informiramo pacienta. Ta je v celotnem postopku pred in med zdravljenjem in po njem natančno obveščen. Priporočene so jasne smernice za cepljenje, če se želiš izogniti večji verjetnosti nevarnosti za svoje življenje. Če se pacient odloči kakorkoli drugače, pa tudi če se sploh odloči za zdravljenje s presaditvijo, mora podpisati t. i. informirano soglasje. To je nekakšna pogodba med pacientom in zdravnikom, ki ga zdravi, da se pacient popolnoma zaveda vseh svojih pravic in sprejema vse možne posledice, ki se lahko med tem postopkom zgodijo.
V Sloveniji letno med čakanjem na organ v povprečju umre deset ljudi. V statističnih okvirih to ni veliko, ampak gre za deset življenj. Bi se to dalo preseči? Potenciala je še veliko, nekaterih programov še niste mogli začeti zaradi epidemije.
Številke smo primerjali s preostalimi državami članicami Eurotransplanta in imamo dejansko najnižje številke. Veliko je odvisno od zdravstvenega sistema, veliko je odvisno od samozadostnosti, torej da imaš dovolj organov za svoje obolele paciente, ki čakajo na presaditev. Precej je pa odvisno tudi od tega, kakšne bolnike imaš na čakalnih seznamih.
Na njih so namreč različno bolni ljudje. Nekateri potrebujejo organ takoj, so v visoko urgentnem stanju, kjer je recimo nujno, da dobiš organ v 14 dneh ali najkasneje v dveh mesecih. Pri nekaterih odpovedih organov pa je organ potreben že v nekaj dneh. Če je teh pacientov več, je večja verjetnost, da bo nekdo od njih na čakalnem seznamu umrl.
Če imaš razvit program stari za stare (organi starejših darovalcev se presadijo starejšim prejemnikom), se pravi, da so na čakalnem seznamu pacienti starejši od 60 let, je večja verjetnost, da za sebe primernega organa ne bodo pravočasno dočakali že zaradi svoje starosti in drugih spremljajočih bolezni.
Omenili ste, da so še rezerve, da imamo veliko neizkoriščenega potenciala, a da bi bile potrebne določene sistemske spremembe. Katere?
Vemo, da so določene spremembe mogoče, tudi če ostanemo samo pri programu darovanja po ugotovljeni možganski smrti. Za zdaj temelji donorska dejavnost na sistemu obveščanja. Ko v katerikoli bolnišnici, v kateri imamo koordinatorje, dokažejo možgansko smrt, so o tem obveščeni naši centralni transplantacijski koordinatorji, in postopki stečejo. Ker nimamo aktivne detekcije, ki je razvita v več državah, je naš pristop drugačen.
Kaj je aktivna detekcija darovalcev?
Kovček za prenašanje organov, ki ga uporabljajo v Sloveniji (N1 / Egon Parteli)
Aktivna detekcija je aktivno spremljanje bolnikov, ki imajo že ob sprejemu v bolnišnico bolezensko stanje, ki bi lahko vodilo v možgansko smrt. Bolnišnični koordinator preveri vse sprejeme s t.i. infaustno (nepovratno, neozdravljivo, op.a.) prognozo okvare možganov po hudi kapi, krvavitvi ali poškodbi (redko tudi zaradi rakavega obolenja ali okužbe, omejene na možgane) zaradi katere bolnik, glede na klinično sliko, žal ne bo preživel.
Ker večina lečečih zdravnikov ne preverja in ne pozna bolnikove želje po darovanju, bolnika obravnavajo paliativno s postopki paliativnega zdravljenja ob koncu življenja. Danes namreč dobro vemo, da nekateri agresivni postopki zdravljenja, vključno z dodatno diagnostiko bolezni, za neozdravljivo in izčrpano bolnega niso smiselni, pač pa mu lahko povzročajo celo dodatno nepotrebno trpljenje, pojasnjuje dr. Gadžijev. Narediti vse za podaljševanje življenja ni vedno etično sprejemljivo, kar natančneje pojasnjujejo Etična priporočila za odločanje o zdravljenju ali opustitvi zdravljenja ob koncu življenja, dodaja.
Tudi darovanje organov bi moralo v naši družbi postati del oskrbe ob koncu življenja, še poudarja dr. Gadžijev. Marsikje v tujini imajo vpeljano, da paciente pravočasno zaznavajo na nivoju urgentnih sprejemov. Gre za program imenovan ICOD (Intensive Care on Organ Donation – v dobesednem prevodu intenzivna nega ob darovanju organov, op.a.), ki omogoča pacientom z infaustno prognozo, da postanejo darovalci organov in tkiv po smrti. Pri tem se upošteva njihova v naprej izražena želja po darovanju, ki so jo izrazili z vpisom v nacionalni register darovalcev in o tej svoji želji obvestili še svoje najbližje (svojce, partnerja, otroke …). Lahko obstaja tudi samo jasna ustno izražena želja. V tem primeru se s svojci govori dvakrat – prvič med preverjanjem želje in drugič, ko je v nadaljnjem poteku zdravljenja možganska smrt dokazana.
Kaj bi bilo potrebno za uvedbo takšnega sistema aktivne detekcije?
Najprej je potrebno usmerjeno izobraževanje sodelujočega zdravstvenega osebja, razviti moramo jasne strokovne in etične protokole. Potrebni bodo pogovori in pogajanja z ministrstvom za zdravje in vodstvi donorskih bolnišnic za zagotovitev ustreznih prostorov in dodatnega izkušenega osebja ter primerna finančna podpora dejavnosti.
Potrebne je tudi precej logistike, zagotovljene bi morale biti posebne postelje – recimo po ena v vsaki večji intenzivni enoti, ki bi sicer lahko bila zasedena z rednim programom, ampak ko bi jo potrebovali za takega pacienta, bi jo morali imeti, ter seveda ustrezno usposobljen kader.
Arhiv Slovenija-transplant
So pri tem kakšne ovire in kaj še načrtujete, da bi izboljšali sistem, rešili več življenj?
To bi lahko že počeli, samo dogovor med bolnišnicami in ministrstvom za zdravje, je potreben. Seveda ne bi smeli imeti takega izrednega stanja v zdravstvu, kot ga imamo zaradi vztrajne epidemije. Zakonodajnih ovir ni. Zakonodaja ne preprečuje niti tega, kar načrtujemo v naslednjih letih – darovanja organov po zaustavitvi srca. Tudi v tem primeru gre za vnaprej izraženo željo umrlega, pogovor s svojci pa je ob znani želji sicer vedno potreben, je pa bolj informativne narave. Če želje ne poznamo (ni vpisa v register ali svojci ne poznajo opredelitve umrlega glede darovanja), se jo išče skozi precej zahteven pogovor s svojci, kjer se naslanjamo na to, kakšen je bil pokojni za časa življenja, ali je rad pomagal drugim …
Kakšna je pa razlika in zakaj to ni mogoče že zdaj?
Govorimo o zaustavitvi srca, česar pri dejanski možganski smrti ni. Do možganske smrti pride zaradi hude in nepovratne obsežne poškodbe ali okvare možganov, ki povzroči hude otekline znotraj lobanje. Možgani nabreknejo do te mere, da jih tudi z operacijo ni mogoče več rešiti, zaradi močnega otekanja pritisnejo na žile v glavi, tako da jih popolnoma zaprejo. Ker možgani niso prekrvavljeni, le še močneje otečejo in njihova funkcija se popolnoma in za vedno ustavi. Začne se proces odmiranja možganskih celic in nastopi možganska smrt.
Pri takem človeku s pomočjo aparatur vzdržujemo osnovne telesne funkcije, čeprav je mrtev. Zavesti ni več, centralna regulacija je ugasnjena, postopno se začnejo procesi umiranja vseh celic v telesu. Z ohranjanjem funkcije srca in pljuč s pomočjo posebnih aparatur, skozi organe v prsnem košu in trebuhu še vedno teče kri z vsemi hranili in kisikom, tako da omenjeni organi niso prizadeti do te mere, kot bi bili v primeru zaustavitve srca.
Pri zaustavitvi srca in dihanja pa kisik in kri ne prideta več do organov, zato se proces odmiranja vseh celic v telesu začne takoj. V primeru cirkulatorne smrti je torej izjemno malo časa za darovanje organov, zato da lahko ti potem vsaj približno normalno funkcionirajo pri prejemniku.
Po hitri odstranitvi iz telesa umrlega je potrebno take organe priključiti na posebne aparature, zato da se njihova funkcija postopno normalizira. Te aparature nadomeščajo funkcijo srca in pljuč, dodane pa so tudi posebne tekočine, ki organom prinašajo potrebno energijo in ostala hranila za boljše delovanje. Ključen korak pa je ta, da je za pogovor zelo malo časa, posebej v primeru nenadne srčne smrti izven bolnišnice, kjer je bilo oživljanje neuspešno.
Kontrolirana in nekontrolirana cirkulatorna smrt
Sogovonik pojasnjuje, da je darovanje po cirkulatorni smrti oz. smrti po zaustavitvi srca lahko kontrolirano ali nekontrolirano. Pri kontrolirani smrti gre za bolnike, ki so intenzivno zdravljeni, a ozdravitev ne bo mogoča. Take so nekatere hude nevrološke bolezni in hude okvare možganov, ki se končajo s popolno in nepovratno izgubo zavesti, kar vodi v vegetativno stanje brez možnosti ozdravitve, ne nastopi pa možganska smrt. Sem sodijo tudi vse napredovale bolezni, pri katerih je bolnik popolnoma odvisen od intenzivne terapije, ki vzdržuje življenje, v primeru prekinitve pa bi se življenje takoj izteklo, saj dejansko ni nobene možnosti ozdravitve, pojasnjuje dr. Gadžijev. Časa za pogovor s svojci je v primeru kontrolirane zaustavitve srca in dihanja bistveno več, kot pa pri nenadni zaustavitvi srca na terenu ob neuspešnem oživljanju (nekontrolirana cirkulatorna smrt). Časa za odvzem organov pa je v obeh primerih, zaradi hitrega odmiranja organov, zelo malo, še dodaja dr. Gadžijev.
Kako želite to spremeniti?
Ker gre za drugačen pristop k odvzemom, to zahteva dodatno logistiko znotraj bolnišnic, pa tudi kader, ki bi ga bilo treba primerno izobraziti za tovrstne odvzeme po cirkulatorni smrti. Ob tem bi nam sprememba zakonodaje omogočila lažji prehod v ta sistem, tako da je pred tem treba izpeljati še veliko zahtevnih korakov.
Ravno nenadnih srčnih zastojev je veliko, torej je potenciala za organe, ki bi lahko reševali življenja, zelo veliko?
Da, to je res. Potenciala je zelo veliko, je pa to zelo velik logističen zalogaj, tako da bi to lahko izvajali največ v eni, mogoče dveh bolnišnicah. Tukaj računamo na oba univerzitetna klinična centra. Mogoče je izjema še Splošna bolnišnica Celje, ker je postopek sam tako zahteven, da moraš imeti tukaj posebno izkušen kader, seveda z vsemi ostalimi aparaturami, ki so za ta poseg potrebne.
To bo novo tudi za stroko. Ta preskok, da razumeš, da je mogoče darovati organe tudi potem, ko se vse skupaj ustavi, se še ni zgodil. Nekaj kolegov, ki z nami sodelujejo, je o tem že bralo, nekateri so tudi že šli na dodatna izobraževanja, v splošni javnosti pa je tega malo.
Večina zaznav potencialnih darovalcev je zaradi izjemnega pritiska na bolnišnice med epidemijo slonela na Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. (Foto Bobo)
Pri tem je pomemben element tudi zakonodaja. Leta 2010 ste se zavzemali za spremembo zakonodaje, po t. i. sistemu opredelitve opt-out, ki vsakega državljana avtomatično obravnava kot darovalca. Razen če se posebej opredeli, da tega ne želi. To ni bilo uspešno, tako da večina vaše dejavnosti še vedno temelji prav na zaznavanju morebitnih darovalcev in pogovoru s svojci.
Zakonodaja, kar zadeva darovanje, je pri nas živa in se bo verjetno še nekajkrat spreminjala. To opcijo opt-out smo poskušali uvesti, kot ste rekli, že pred več kot desetimi leti, pa takrat ni bila sprejeta. Nekateri so se dejansko bali, da se bo za to njihovo opredelitev izvedelo in bodo neustrezno zdravljeni, kar pa je popolna zmota.
Kakšno je razmerje med pridobljenimi organi, ki so od donorjev, ki so se opredelili za darovanje za časa življenja, in koliko je tistih, za katere se svojci po smrti odločijo, da so lahko darovalci?
Preverjanje opredelitve v nacionalnem registru šele postaja del rutine, ker je število vpisanih zelo nizko. V pogovoru s svojci je približno 15 odstotkov vprašanih vnaprej poznalo željo pokojnika o darovanju, tako za kot proti. V preostalih 85 odstotkih je bilo breme odločitve na svojcih, česar si ne želimo, ker je že informacija o smrti za njih izjemno težka. Svojci se v primeru nepoznavanja želje pokojnika v približno 60–70 odstotkih odločajo za darovanje.
Da bova povsem jasna: vsakega bi, tako kot veleva etika, zdravili na najboljši možen način. Torej če povem po domače, zdravniki darovalcev ne bi pustili umreti, ne bi se manj “trudili” zanje, česar je javnost pogosto strah in zaradi tega mnogi nočejo postati darovalci?
Res je. Pacient se zdravi na vseh oddelkih za intenzivno zdravljenje z željo celotnega zdravstvenega osebja po ozdravitvi in vrnitvi v človeku dostojno življenje. Nihče od lečečih zdravnikov nima informacije, da želi nekdo postati darovalec po smrti. Naj še enkrat poudarim: ta informacija je “zaklenjena” v nacionalni register darovalcev in jo je mogoče “odkleniti” šele po vpisu datuma in ure smrti v informacijski sistem enote, v kateri se je pokojni zdravil. Podatek lahko odklene po smrti pacienta le za to posebej pooblaščena oseba.
Je zgodba o spremembi zakonodaje opt-out za vas končana?
Za nas ta zgodba ni končana, ker si želimo, kot rečeno, čez nekaj let začeti tudi ta program po zaustavitvi srca oz. po cirkulatorni smrti, kjer so pa postopki drugačni, posebej pri nekontrolirani zaustavitvi srca na terenu je izjemno malo časa za pogovor s svojci.
Sprememba zakonodaje v smeri opt-outa bi ljudi spodbudila k aktivni opredelitvi. Vsak bi imel možnost odločanja, in odločitev bi se absolutno spoštovala. Ta moment se pogosto spregleda v javnosti v zvezi z domnevnim soglasjem.
Poskušali bomo vsaj s spremembo zakonodaje v naslednjih letih, ko bo ustrezen teren za kaj takega. Mislim, da smo trenutno še precej razcepljeni zaradi epidemiološke situacije in delitve na cepljene in necepljene.
Na kakšen način približati ljudem pomen darovanja in potencialne spremembe zakonodaje tako, da bi to razumeli, saj ste omenili, da se tudi pri vas pozna trenutna razdeljenost družbe?
Še naprej se bomo trudili biti tako transparentni kot doslej. Ničesar ne skrivamo, delujemo popolnoma pregledno, komuniciramo na družbenih omrežjih, v načrtu imamo objavljanje posebnega novičnika za obveščanje. V lanskem in predlanskem letu so transplantacije pri pacientih, ki so bili prizadeti zaradi covida, še bolj osvetlile pomen tovrstnega zdravljenja. Pri njih je bila uspešno opravljena presaditev pljuč, potem ko so bili zaradi hude obolelosti z virusom priključeni na zunajtelesni krvni obtok, da so sploh lahko preživeli. Tako je nas in Cener za transplantacijsko dejavnost spoznala tudi splošna javnost. Vedo, da dobro delamo in to bomo poskušali še naprej.
Arhiv Slovenija-transplant
Darovanje organov v primerih nenadnih, tragičnih smrti lahko pomeni nekaj dobrega v izjemno slabi situaciji, svojci lahko osmislijo smrt bližnje osebe. Mi bi si želeli, da bi se ljudje pogosteje ukvarjali z vprašanji darovanja organov tekom življenja. Bolj, ko človek pozna področje, manj je strahov, dilem. Tako je tudi na strokovni ravni. Seveda si vedno postavljamo vprašanja, kako delovati najbolj etično, kako ustrezno zaščiti darovalce in prejemnike. Zato smo pozorni, na postopke odločanja, na večkratno preverjanje diagnoz, spremljamo izkušnje in priporočila iz tujine.
V naši družbi se včasih preveč oklepamo življenja za vsako ceno, s tem, da gre vztrajanje tudi na škodo bolnika, ko se mu z agresivnimi postopki in zdravljenjem podaljšuje življenje. Tehničen napredek medicine je hiter, danes etične smernice celo ščitijo paciente pred agresivnimi postopki.
In ena od možnosti ob koncu življenja je tudi darovanje organov, v prihodnosti tudi po cirkulatorni smrti.
Dr. Ivan Kneževič, vodja Centra za transplantacijsko dejavnost na UKC Ljubljana je za Delo povedal, da letno umre 57 milijonov ljudi, sedem milijonov jih je primernih za darovanje, od teh pa svet ne zna dobiti niti 300.000 organov, kolikor jih je potrebnih za zadovoljitev vseh potreb po presaditvah organov. Zakaj se nam to dogaja?
Večkrat smo že izpostavili, da idealnih darovalcev – mlajših od 60 let, brez pridruženih bolezni – praktično ni več (v zadnjih letih smo jih lahko našteli le nekaj). Mogoče jih je več v kakšni mladi državi, kar zadeva donorsko-transplantacijsko dejavnost, ki so še v fazi, ko lahko zaznavajo več mladih umrlih z izolirano poškodbo glave. V bolj razvitih donorsko-transplantacijskih državah je upad takih “idealnih” darovalcev izjemen. Tako da zaznavamo trend premika proti neidealnim oz. marginalnim darovalcem, pri katerih je več pridruženih bolezni – včasih sta bili do dve, zdaj je do devet pridruženih bolezni celo. Precej je tudi starejših, pri katerih ni mogoče organov niti ustrezno uporabiti za presaditev.
Foto Bobo
Dr. Ivan Kneževič od leta 2014 vodi Center za transplantacijsko dejavnost Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, ki je ena od osrednjih ustanov na tem področju.
Ampak neidealni darovalci so pravzaprav posledica tega, da kot družba napredujemo – življenje je bolj varno, dlje živimo …
Da, več je zaščitnih ukrepov, ki zmanjšujejo število prometnih nesreč, ki so bile včasih največji vir izoliranih poškodb glave in od katerih smo tudi po navadi od mlajših darovalcev dobili več organov. Tega je bistveno manj.
Zato bi bilo dobro zaznavati več darovalcev, ki so v enotah internistične intenzivne terapije, to je na tistih oddelkih, kjer je prišlo do nenadne hude krvavitve v glavi ali po podaljšanih reanimacijskih postopkih (postopkih oživljanja, op. a.), kjer nastane ishemična okvara možganov (motnje prekrvavitve, op. a.). Kader, ki je omogočal prepoznavanje ustreznih darovalcev, je bil včasih izključno iz kirurških intenzivnih enot, kjer so bili sprejeti t. i. “idealni” darovalci, tako da se nam dogaja tudi preobrat v detekciji, kar pomeni, da se morajo tudi zdravniki navaditi na to in se primerno izobraziti.
Sočasno pa je treba razmišljati še o dodatnih možnostih.
Pred kratkim je bila objavljena novica iz ZDA o prvi presaditvi prašičjega srca v človeka. Je to lahko rešitev in kako ste vi to spremljali?
Nekdo pri takih postopkih želi biti prvi. Mislimo pa, da teren ni bil ustrezno pripravljen. Preden nekaj takega zares narediš, je zelo dobro, da se najprej s tem seznani strokovna javnost, v drugi fazi pa tudi splošno javnost pripraviš na to, da so postopki oz. eksperimenti na živalih že prišli do te faze, da bi lahko dejansko začeli te presaditve pri ljudeh.
Resnično dvomimo, da je bilo tukaj vse narejeno. Mislimo, da je dejansko šlo za to, kdo bo prvi, ker sam kirurški postopek ni nekaj zahtevnega. Tukaj so zelo jasne tehnike, ki jih večina dobrih kirurgov dobro obvlada. Velika ovira pa je vedenje, ali bo tako srce preživelo v prejemniku. Tukaj so zelo nejasni indikatorji za to, ali bo prišlo do zavrnitve. Imunosupresivna zdravila so drugačna za preprečevanje zavrnitve živalskega tkiva, tako da je to zelo siva cona.
Poleg tega so tukaj še skrite nevarnosti raznih zoonoz (bolezni, ki se z živali prenašajo na človeka). Največkrat so to zelo nevarni virusi, ki se jih ne da absolutno preprečiti. Tudi spremembe genetskega zapisa, ki so jih izvajali pri teh prašičih, za katere so se odločili, da so najustreznejši za presaditev organov v človeka, niso 100-odstotno zanesljive.
Cel kup korakov so v tej fazi preskočili in šli dejansko v neki poskus na izbranem človeku, lahko rečemo, ker poznamo tudi njegovo preteklost (pacient je preživel deset let v zaporu, ker je zabodel drugega človeka, op. a.), ki je vse prej kot rožnata. Enostavno mislimo, da je nekdo želel biti prvi in je preskočil vrsto postopkov, ki bi morali biti pred tem narejeni.
So bile pri tem pacientu res izčrpane vse možnosti?
Ena od dilem, ki nam ni jasna pri tem pacientu, je podatek, da zanj ni bilo na voljo drugega zdravljenja, kar je zelo nenavadno oziroma zahteva natančnejše podatke. Če pri nas pacient pride v stanje, ko zelo hitro potrebuje organ in zanj ni nobene druge rešitve, se ga postavi na visoko urgentni seznam, pri tem na čakalnem seznamu za presaditev preskoči kar nekaj mest navzgor in je možnost, da bo pridobil primeren organ, zanj bistveno večja.
Sočasno z razvojem presaditev organov se razvijajo tudi aparature, ki so podobne srcu oziroma nadomeščajo njegovo funkcijo. Torej umetno srce. To sta torej dve veji, ki napredujeta v samem razvoju, tako da ne razumemo, zakaj ni mogel dobiti vsaj take aparature.
Profimedia
Januarja so v ZDA prvič uspešno presadili prašičje srce 57-letnemu pacinetu Davidu Bennettu. Po doslej znanih podatkih pacient dobro okreva. Poskusi transplantacij živalskih organov v človeka so sicer potekali že prej. Septembra 2021 so zdravniki iz ZDA uspešno presadili gensko modificirano prašičjo ledvico v telo možgansko mrtvega človeka. Prvi znani poskus presaditve živalskega srca v človeka pa sega v leto 1984.
Sami ste že omenili tudi etično vprašanje.
Vedeti morate, da se v medicini marsikdaj – čeprav nam to večini ni všeč, ampak to je stvar nekega napredka – uporablja žal tudi nekatere živali, zato da se na njih izvaja preizkuse, preden se preide na človeka. Mi tega dejansko ne moremo preprečiti, to je del razvoja znanosti. Je pa zelo sporno razmišljati oz. sam prideš v etični konflikt, da neko bitje z lastnim razumom gojiš samo zato, da bi v njem vzrejal organe za človeka. Začelo se je razpravljati celo o možnosti, da bi v prihodnosti lahko tako pridobljene organe dobili po naročilu, da bi se lahko v vsakem trenutku pomagalo človeku s presaditvijo organa od tako vzrejenih živali, ampak mislim, da smo še daleč od tega. Prej bomo poskušali izkoristiti vse potenciale, ki jih imamo.
Kakšne so največkrat skrbi svojcev, s katerimi se srečujete ob darovanju? Stopnja privolitve je načeloma zelo visoka, lani je bila, kot ste rekli, 85-odstotna.
To je rezultat dela na področju izobraževanja, tudi komunikacije. Naši sodelavci so na tem področju zelo dobro usposobljeni. Tudi zaradi našega sodelovanja z mediji, stalnih ozaveščevalnih akcij in pobud so odzivi zelo dobri, tako da je zavrnitev dejansko malo.
Tisto, kar si želimo, ker moramo v skladu z zakonom vedno opraviti pogovor s svojci, pa je, da o tej temi govorite s svojimi bližnjimi. Kot sem že omenil, imamo malo vnaprej opredeljenih, darovalcev, zato moramo v več kot 99 odstotkih primerov opraviti ta pogovor s svojci, jih vprašati za dovoljenje.
Ta pogovor je za svojce, ker ob tem seveda govorimo o smrti njihovega dragega, izjemno težek. Breme odločanja se prenese na njih. Naša praksa in raziskave kažejo, da je odločanje povsem enostavno, kadar svojci poznajo voljo pokojne ali pokojnega. Zato je pomembno, da se s svojci pogovarjate o svojem odnosu do darovanja organov, da je njim lažje, če se znajdejo pred to odločitvijo. Vedno pozivamo ljudi, da se informirajo, da premislijo in se tudi opredelijo glede posmrtnega darovanja v registru. In seveda, da svojo odločitev delijo z bližnjimi.
N1
Zdravljenje s presaditvijo organov nikoli povsem ne razreši bolezenskega stanja pacienta, mu pa omogoča preživetje in pogosto bistveno bolj kakovostno življenje. Nekateri imajo boljši odziv na nov organ kot drugi, vseeno pa so to ljudje, ki so za vedno zavezani k nekim omejitvam, zdravilom, ki preprečujejo zavrnitev. V primeru mlajših pacientov je večja verjetnost tudi ponovne potrebe po presaditvi. Kako “običajno” živijo ljudje po presaditvi?
Izkušnje ljudi so raznolike. Veliko je neverjetno dobrih zgodb. Nekateri so po transplantaciji zelo aktivni, nadaljujejo s poklicno kariero in aktivnim življenjem. Spet drugi pa čutijo številne težave, imajo preveč zdravstvenih ovir za povsem aktivno življenje. Vsi imajo splošne omejitve: nikoli ne smejo v bazen, pazit morajo na prehrano, izogibati se morajo možnostim okužbe, jemati morajo zdravila, ki zavirajo naravni imunski odgovor na tujek v telesu – presajeni organ. Tu moram poudariti, da imajo pacienti pri nas odlično dolgoročno spremljanje in vodenje v UKC Ljubljana.
Določene rezerve so še na formalni ravni pri obravnavi pacientov po presaditvi kot invalidov tretje kategorije. Bolj bi se morali prilagoditi posameznem primeru. Še bolj je potrebno odpreti možnosti vračanja v službe, glede na želje in zmožnosti posameznika. Zelo pomembna je kakovost življenja, ne zgolj preživetje. Na ta način bi zdravljenje s presaditvijo organov postalo tudi ekonomsko bolj upravičeno, trenutne izkušnje s pandemijo pa so dobra podlaga za to, da bi se pacienti po presaditvi organov lažje vključili v družbo, saj smo se dobro naučili zaščite pred širjenjem okužbe in ohranjanjem varne medsebojne razdalje.
Vaša predhodnica dr. Danica Avsec je pred leti v intervjuju povedala, da je bila Slovenija ob ustanavljanju Slovenija-transplanta vizionarska. Je še vedno vizionarska?
Še vedno smo vizionarski, sploh ker je bilo ob ustanovitvi doseženo, da smo kot institucija samostojni. Nikomur direktno ne odgovarjamo, nismo omejeni z zakonodajo nekoga drugega, kar nam omogoča stalen razvoj. Po drugi strani smo vizionarski tudi v tem, da s tem, kar imamo, težimo h kakovostni in varni oskrbi z organi, pri tem pa mislimo tako na darovalca kot prejemnika. Vizionarska je bila tudi odprta zakonska podlaga za razvoj darovanja po cirkulatorni smrti, kar nas prav gotovo čaka v prihodnosti.
Foto Bobo
Dr. Danica Avsec je vodila Slovenija-transplant od njegove ustanovitve do 1. januarja letos. V času njenega vodenja je Slovenija postala del mreže Eurotransplant, v marsikaterem vidiku donorske dejavnosti pa primer dobre prakse.
Medtem ko se vi borite za organe, na črnem trgu ti posli cvetijo in to se po svetu dogaja.
Slovenija je ena od držav, ki nasprotuje kakršnemkoli trgovanju z organi. Leta 2018 smo podpisali ratifikacijo Konvencije Sveta Evrope proti trgovini s človeškimi organi, začeli smo priprave na izobraževanje, to je tudi ena od naših letošnjih nalog. Sami vemo, da so ti postopki izjemno izjemno nevarni za pacienta. V primeru kupljenega organa pacient ni ustrezno voden ne pred posegom ne po njem. Sporno je seveda že to, da ne vemo, kako so bili ti organi pridobljeni, ker se na tak način spodbuja kriminal.
Včasih gre za osebno odločitev nekoga, ki enostavno noče čakati na čakalnem seznamu, čeprav pri nas čakalne dobe sploh niso dolge; za noben organ se v povprečju ne čaka niti eno leto, ob tem je vsak z osnovnim zdravstvenim zavarovanjem upravičen do transplantacije.
N1
V preteklosti smo se že srečali z nekom, ki se je odločil za to, a mislim, da se ni dobro izšlo. Pacient ni bil ustrezno pripravljen, poseg ni bil dobro izveden in naši zdravniki so se trudili, da bi pomagali tej osebi. Če so predhodni koraki napačno izvedeni, je možnost uspešnega zdravljenja bistveno manjša, če ne praktično nemogoča, vsaj v nekaterih nesrečnih primerih.
Ljudje iščejo različne načine, sploh če ne zaupajo v sistem. A vsak, ki je imel možnost iti v tujino, se je z veseljem vrnil v Slovenijo. To je torej nekaj, česar absolutno ne priporočamo. Doma je vse varno. Možnosti za pridobitev organa so precej velike, trudimo se, da bi znižali tudi število umrlih na čakalnem seznamu, ki je med najnižjimi znotraj Eurotransplanta.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Bodi prvi, ki bo pustil komentar!