Ni enakosti brez poznavanja ženskega telesa: kako je medicina prezrla zdravje žensk

Vsako leto na svetu rodi okoli 140 milijonov žensk. Večina pri vaginalnem porodu utrpi raztrganine presredka ali pa je deležna epiziotomije, kirurškega reza presredka. Šivanje presredka je tako eden od najpogostejših kirurških posegov na svetu, kljub temu pa je to področje medicine presenetljivo slabo raziskano. Avtorji nedavno objavljene študije REPAIR v reviji BMJ opozarjajo, da so poškodbe presredka in zapleti po porodu dolgo ostajali na robu znanstvenega zanimanja, čeprav lahko pomembno vplivajo na bolečino, spolno življenje, okrevanje in kakovost življenja žensk po porodu.

Paradoks je očiten: čeprav se s poškodbami presredka ter saniranjem teh ran sooča ogromno žensk, je raziskav o tem zelo malo. Raziskovalci so poudarili, da bi bil v katerikoli drugi kirurški specialnosti poseg z neznano stopnjo zapletov nepredstavljiv. Med raziskavo so tudi sami naleteli na težavo: kljub velikemu interesu žensk in bolnišničnega osebja, vključenih v raziskavo, za izvedbo niso uspeli dobiti financiranja, zato so jo morali izvesti v manjšem obsegu. Raziskava, ki je bila sicer majhna in omejena na eno zdravstveno ustanovo, je pokazala, da je preprost režim treh odmerkov antibiotika po porodu skoraj prepolovil tveganje za okužbo ali druge zaplete pri celjenju rane.

Avtorji študije so poudarili, da so zdravstvena stanja, ki prizadenejo predvsem ženske, v znanosti oziroma v medicini sistemsko zapostavljena.

Porodne poškodbe lahko precej bolj zapletene, kot se zdi na prvi pogled

Kako je s spremljanjem zapletov po šivanju presredka v Sloveniji? Maja Starc, ki je specialistka ginekologije in porodništva in dela na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ), je pojasnila, da gre za "pomembno temo, ki pa je v praksi precej kompleksnejša, kot se morda zdi na prvi pogled".

"Pri 'šivanju presredka' pravzaprav ne gre za samostojen kirurški poseg, temveč za oskrbo rane po epiziotomiji ali po spontani raztrganini. Te poškodbe so lahko zelo različne, od manjših površinskih raztrganin do kompleksnih poškodb, ki lahko zajamejo tudi mišice medeničnega dna, analni sfinkter (mišico zapiralko zadnjika) ali druge strukture v medenici. Prav zaradi te raznolikosti poškodb, razlik v načinih oskrbe in drugih dejavnikov, ki lahko vplivajo na celjenje, je področje raziskovalno zahtevno in so podatki o zapletih precej omejeni. Ob tem je treba poudariti, da je medenično dno zelo kompleksna anatomska struktura, ki jo sestavljajo mišice, vezi, živci in medenični organi, zato so lahko porodne poškodbe precej bolj zapletene, kot se zdi ob površinskem pregledu presredka."

Šivanje presredka v Sloveniji relativno pogosto

Podatki NIJZ za leto 2024 kažejo, da je bilo v slovenskih porodnišnicah med 16 tisoč porodi nekaj več kot 13 tisoč vaginalnih. V nekaj manj kot 3.000 primerih (23 odstotkih) je bila izvedena epiziotomija. Na NIJZ pojasnjujejo, da se delež epiziotomij v Sloveniji v zadnjih letih postopno znižuje.

Med posameznimi porodnišnicami se deleži še vedno močno razlikujejo – od približno 4,5 do 37 odstotkov. Na NIJZ poudarjajo, da takšne razlike niso nujno odraz boljše ali slabše klinične prakse, saj da na delež epiziotomij lahko vplivajo tudi razlike v strukturi porodnic, denimo delež prvorodnic, in pogostost instrumentalnih porodov. Ob tem so pojasnili, da nižji delež epiziotomij v nekaterih okoljih lahko pomeni tudi več spontanih raztrganin presredka in obratno. Poškodbe presredka prve in druge stopnje so bile leta 2024 zabeležene pri približno tretjini vaginalnih porodov. Težje poškodbe tretje in četrte stopnje, ki vključujejo tudi mišico zapiralko zadnjika, pa so bile zabeležene pri približno enem odstotku vaginalnih porodov, kar je po navedbah NIJZ primerljivo z večino evropskih držav.

Medtem ko so podatki o samih poškodbah ob porodu zbrani in dostopni, o zapletih po šivanju presredka tudi v Sloveniji ni sistematičnih podatkov. Klinične izkušnje sicer kažejo, da so kratkoročni zapleti razmeroma redki, zagotavljajo strokovnjaki. "Še slabše pa poznamo dolgoročne posledice porodnih poškodb – od bolečin in težav z brazgotino do vpliva na spolno življenje ali delovanje medeničnega dna," je dejala Maja Starc. Prav to vrzel v znanju so kot pomembno raziskovalno področje izpostavili tudi avtorji študije REPAIR.

Predstojnik ljubljanske porodnišnice Gorazd Kavšek je povedal, da so z vidika spremljanja predvsem pomembne večje raztrganine ter druge poškodbe medeničnega dna, ki lahko pustijo trajne posledice in zmanjšajo kakovost življenja. V prvih šestih tednih po porodu se jim zaradi težav z rano presredka oglasi odstotek vseh porodnic. Težave pri njih v večini spontano izzvenijo, včasih je potrebno antibiotično zdravljenje, je pojasnil Kavšek. Na podlagi tega predvidevajo, da se pri večini ostalih težave ne pojavijo, saj bi se sicer oglasile v ambulanti, je pojasnil Kavšek.

Epiziotomija poškodb ne prepreči vedno

Mednarodna strokovna priporočila že vrsto let poudarjajo uporabo pristopov za varovanje presredka, s katerimi skušajo zmanjšati tveganje za porodne poškodbe. Ti pristopi se po navedbah NIJZ "postopno uveljavljajo" tudi v slovenskih porodnišnicah, pomemben del strokovnega izobraževanja pa je tudi usposabljanje zdravstvenih delavcev za prepoznavanje in ustrezno obravnavo porodnih poškodb. "Mednarodna priporočila hkrati poudarjajo, da epiziotomija ne sodi med rutinske posege pri vaginalnem porodu. Tudi v Sloveniji se uporablja selektivno, na podlagi klinične presoje pri posameznem porodu, na primer, kadar je treba porod hitro zaključiti ali kadar babica oziroma porodničar oceni, da bi lahko prišlo do hujše raztrganine presredka, na primer ob operativnem vaginalnem porodu," je še pojasnila Starc. Ob tem je opozorila, da epiziotomija poškodb ne prepreči vedno in da je v praksi pogosto težko zanesljivo napovedati, kdaj bo dejansko koristila.

Več kot tretjina trpi dolgotrajne posledice

Premalo pa je tudi sistematičnega spremljanja dolgoročnih zdravstvenih težav, ki so povezane s porodom, je opozorila Svetovna zdravstvena organizacija. Po podatkih analize, objavljene leta 2023 v reviji Lancet, globalno več kot tretjina žensk po porodu doživlja dolgotrajne zdravstvene težave. Vsako leto se s takšnimi posledicami sooči najmanj 40 milijonov žensk po svetu. Gre za širok spekter stanj, ki se lahko pojavijo v mesecih ali celo letih po rojstvu otroka – od bolečin med spolnim odnosom, kroničnih bolečin v hrbtu in presredku do urinske inkontinence, depresije ali anksioznosti. Med pogostimi težavami so tudi poškodbe mišic medeničnega dna, težave z brazgotinami ter kronična utrujenost.

Feministka in umetnica Christen Clifford je pred leti v kolumni za Guardian opisala svojo izkušnjo s poškodbo medeničnega dna. Po dveh porodih, pri katerih je, kot piše, imela raztrganino na istem mestu, je dobila tako imenovano rektokelo, izbočenje črevesa v spodnjem delu nožnice. Čeprav prolaps medeničnih organov po porodu ni redka težava, je bila presenečena, kako malo se o tem govori – tako v javnosti kot pri zdravstveni obravnavi ženske pred in po porodu. Opozorila je tudi na psihološke in emocionalne posledice, kot so občutek izgube nadzora in dostojanstva, sramu in osamitve.

"Ni enakosti brez reproduktivnih pravic, ni reproduktivnih pravic brez poznavanja ženskega telesa in ni poznavanja ženskega telesa brez priznanja poporodnih sprememb nožnice. Pomanjkanje izobraževanja in pozornosti do poškodb medeničnega dna tisočih mater je še en znak brezbrižnosti naše države do pravic in zdravja žensk," je zapisala Clifford, ki živi v ZDA.

Ženske nekatere težave po porodu razumejo kot normalen del okrevanja

Avtorji omenjene študije o dolgoročnih težavah žensk po porodih so prav tako opozorili, da so srednje- in dolgoročne posledice poroda bistveno pogostejše, kot se predpostavlja. Bolečine med spolnim odnosom prizadenejo približno 35 odstotkov žensk po porodu, bolečine v križu okoli 32 odstotkov, urinska inkontinenca pa od osem do 31 odstotkov žensk, ki so rodile.

Kljub razširjenosti pa so ta stanja pogosto spregledana tako v raziskavah kot v zdravstvenih politikah. Po ugotovitvah strokovnjakov je bila pozornost zdravstvenih sistemov dolgo usmerjena predvsem v preprečevanje smrti mater in zapletov v času nosečnosti ter takoj po porodu. Srednje- in dolgoročne posledice poroda pa so ostale slabše raziskane in pogosto premalo sistematično spremljane, zaradi česar številne ženske s težavami ostanejo brez ustrezne obravnave.

V Sloveniji je zgodnje poporodno spremljanje dobro organizirano, saj so ženske po porodu vključene v patronažno varstvo, imajo kontrolni pregled pri izbranem ginekologu po 6 tednih, po potrebi pa so obravnavane tudi prej, je povedala Starc. "Dolgoročno spremljanje posledic porodnih poškodb, kot so težave z brazgotinami, bolečina, urinska ali analna inkontinenca ali vpliv na spolno življenje, pa ni povsem sistematično in je pogosto odvisno predvsem od težav, s katerimi se posameznice srečujejo. Pomembno je poudariti, da se lahko nekatere težave pokažejo šele kasneje v življenju, nanje pa vplivajo tudi drugi dejavniki."

"Še vedno se zgodi, da ženske določene težave po porodu razumejo kot normalen del okrevanja in zato ne poiščejo zdravstvene pomoči. V strokovni javnosti se zato poudarja pomen pravočasnega prepoznavanja in ustrezne obravnave porodnih poškodb ter drugih težav, povezanih z delovanjem medeničnega dna, saj lahko ustrezno zdravljenje, ki je danes na voljo tudi v Sloveniji, pri številnih ženskah pomembno izboljša kakovost življenja."

Spregledana polovica

Vrzeli v zdravstvenem varstvu žensk po svetu niso omejene zgolj na obdobje po porodu. Številna stanja, ki prizadenejo predvsem ali izključno ženske, ostajajo slabo raziskana, pogosto pozno diagnosticirana ali podcenjena – od endometrioze in avtoimunskih bolezni do kronične bolečine in menopavze. Ženske, ki iščejo pomoč zaradi zdravstvenih težav, zdravstvo pogosteje kot moške odslovi brez dodatnih preiskav in njihove težave pogosteje pripisuje čustvenim in psihičnim stanjem, kažejo raziskave. Gre za dediščino patriarhalne družbe, ki je bila zgodovinsko osredotočena na moškega in njegove zdravstvene težave. Zaradi izključenosti iz raziskav se je ženske obravnavalo in zdravilo po meri moškega telesa, čeprav se žensko telo povsem drugače odziva na nekatera zdravila.

Znan primer spolne pristranskosti v medicinskih raziskavah je velika študija o uporabi aspirina za preprečevanje srčnega infarkta, objavljena leta 1988 v reviji The New England Journal of Medicine. Raziskava je zajemala več kot 22.000 sodelujočih, vendar izključno moških. Pokazala je, da redno jemanje aspirina za 44 odstotkov zmanjša tveganje za prvi srčni infarkt. Rezultati so močno vplivali na medicinske smernice in zdravniki so začeli množično predpisovati aspirin za preprečevanje srčno-žilnih bolezni.

Šele poznejše raziskave so pokazale, da učinek pri ženskah ni enak, saj aspirin pri njih ne zmanjšuje tveganja za prvi srčni infarkt v enaki meri, lahko pa nekoliko zmanjša tveganje za ishemično možgansko kap, hkrati pa povečuje tveganje za krvavitve.

Razlogov za izključevanje žensk iz raziskav je bilo v še ne tako daljni preteklosti več: od skrbi glede vpliva raziskav na reproduktivno zdravje žensk, kompleksnosti hormonskih ciklov, ki bi jih bilo treba vključiti kot dejavnik, do logističnih in finančnih vidikov raziskav. Ženske so bile torej iz raziskav izključene, ker so bile drugačne, rezultate pa so vseeno posplošili tudi nanje, ker naj bi bile "skoraj enake", so sklenili v članku na The Conversation. Tudi kadar so bile ženske vključene v raziskave, rezultati pogosto niso bili objavljeni ločeno po spolu, kar pomeni, da so bile ugotovitve lahko netočne za vse udeležence.

Danes regulatorji načeloma zahtevajo vključevanje žensk v klinične raziskave in analizo rezultatov po spolu, vendar raziskave kažejo, da ženske še vedno niso enakovredno zastopane, razlike med spoloma pa zelo pogosto niso sistematično analizirane, so opozorili v Guardianu.

"Moška bolezen", a več mrtvih žensk

Zastarelo prepričanje, da srčno-žilne bolezni žensk ne prizadenejo, saj da gre za bolezen moških, še danes vpliva na prepoznavanje infarkta pri ženskah ter na njihovo zdravljenje in preživetje. Čeprav moški doživijo več srčnih infarktov, je namreč smrtnost pri ženskah zaradi miokardnega infarkta višja. Razlogov za to je več, so opozorile avtorice članka Žensko telo, moška medicina, ki so leta 2022 zanj prejele evropsko nagrado za novinarstvo (European Press Prize). Razlogov za to je torej več; med drugim ženske pozneje pridejo v bolnišnico, njihove simptome pa pogosto zamenjajo za tesnobo.

Kardiologinja in strokovnjakinja za srčno-žilno zdravje žensk Antonia Sambola je v omenjenem članku opozorila, da so srčno-žilne bolezni pri ženskah pogosto diagnosticirane manj natančno kot pri moških. Ker se njihovi simptomi pogosto pripišejo tesnobi, zdravniki pri ženskah pogosteje opravijo manj diagnostičnih preiskav, ki bi bile nujne za izključitev organskega vzroka.

Poleg tega ženske poiščejo pomoč pozneje, saj zmanjšujejo pomen svojih simptomov, kar vodi v poznejšo diagnozo. Simptomi so včasih tudi zavajajoči. Velika večina žensk ob infarktu čuti bolečine v prsih, vendar imajo tudi druge simptome, ki so izrazitejši kot pri moških, med njimi slabost, bruhanje, omotico in glavobol. Ko pa pridejo k zdravniku, je bolečina običajno že minila in je nastopilo srčno popuščanje, je še pojasnila kardiologinja.

Moško telo kot norma, žensko odstopanje od norme

Kot je zapisala britanska zgodovinarka medicine Elinor Cleghorn v knjigi Unwell Women: Misdiagnosis and Myth in a Man-Made World (v prevodu Bolne ženske: napačne diagnoze in miti v svetu, ki ga je ustvaril moški; povzetek je bil objavljen v reviji Time), medicina nikoli ni bila povsem nevtralna znanost. Njena zgodovina je prepletena z družbenimi predstavami o spolu, ki so stoletja oblikovale razumevanje ženskega telesa. Moško telo je veljalo za normo, žensko pa za odstopanje od te norme.

Takšne predstave segajo že v antično Grčijo. Filozof Aristotel je žensko telo opisoval kot nekakšno obrnjeno različico moškega telesa. "Ženske so bile zaznamovane z anatomsko razliko v odnosu do moških in medicinsko opredeljene kot pomanjkljive, okvarjene, nepopolne," je zapisala Cleghorn.

Ženske kot varuhinje demografske stabilnosti

Moško telo je postalo normativni standard v zahodni medicini v 18. in 19. stoletju, v času velikih družbenih in ekonomskih preobrazb, je za N1 pojasnila sociologinja in antropologinja Danijela Paska, doktorandka etnologije in antropologije na univerzi v Zadru. Paska se pri svojem raziskovalnem delu sicer ukvarja s kulturnoantropološko analizo javnih politik reproduktivnega zdravja žensk ter z izkušnjami poroda in splava v javnih bolnišnicah na Hrvaškem, pri čemer se osredotoča na vprašanja moči, družbenih neenakosti in spola.

Z vzponom industrijskega kapitalizma se je tako utrdila delitev med "produkcijo" in "reprodukcijo" – javnim, racionalnim moškim delom ter zasebno, biološko in apolitično vlogo žensk v domu. Posledično je bilo moško telo razumljeno kot univerzalni model človeškega telesa, ženska telesa pa kot posebna, reproduktivna in odstopajoča od norme, nam je pojasnila.

Po njenih besedah so bila zdravstvena stanja, ki pogosteje prizadenejo ženske, dolgo potisnjena na rob raziskav tudi zato, ker so bili reproduktivni in hormonski procesi razumljeni kot "naravni" in zasebni, ne pa kot pomembna znanstvena ali politična tema. Hkrati je država močno posegala v reproduktivne zmožnosti žensk – denimo z zakonodajo o splavu ali demografskimi politikami –, medtem ko je v razumevanje njihovih telesnih izkušenj, kot so kronična bolečina, neplodnost ali menopavza, vlagala bistveno manj raziskovalnega interesa. Tako so bila številna zdravstvena stanja, ki niso neposredno povezana z demografskimi cilji države, potisnjena na rob medicinskih raziskav.

"V preteklosti so bile ženske obravnavane kot varuhinje demografske stabilnosti, odgovorne za rojevanje državljanov in ohranjanje moralnega reda naroda. Stanja, ki so neposredno vplivala na rast prebivalstva – plodnost, nosečnost, porod –, so bila zato močno regulirana in nadzorovana. Bolezni, kot je endometrioza, ki neposredno ne služijo demografskim ciljem upravljanja prebivalstva, pa so bile potisnjene na rob raziskav. Diagnoza histerije, ki se je uporabljala v preteklosti, jasno kaže, kako je bilo trpljenje žensk razlagano skozi prizmo čustvene ali 'maternične' nestabilnosti, namesto skozi resno fiziološko raziskovanje."

Medicina ni zgolj tehnična uporaba biološkega znanja

Paska opozarja, da medicina nikoli ne obstaja zunaj družbe. Kot poudarja tudi medicinski antropolog Arthur Kleinman, je medicina kulturni sistem, ki ga oblikujejo družbene vrednote, institucionalne strukture in razmerja moči. To pomeni, da načini, kako medicina interpretira in obravnava ženska telesa, ne odražajo le biomedicinskih dokazov, temveč tudi zgodovinsko oblikovane predstave o ženskosti, reprodukciji in družbeni vlogi žensk. "Kaj štejemo za bolezen, kako interpretiramo simptome in katera zdravljenja razumemo kot legitimna, je vedno umeščeno v specifične družbene in kulturne kontekste. S tega vidika medicinske prakse ne moremo razumeti kot zgolj tehnične uporabe biološkega znanja. Vgrajena je v širše kulturne narative o spolu, državljanstvu, morali in družbeni vrednosti," je še poudarila Paska.

Odpravljanje teh neenakosti zato po njenih besedah zahteva globlje strukturne spremembe – v raziskavah, medicinskem izobraževanju, zdravstvenih politikah in v družbi.

"Priznati moramo, da je v zadnjih desetletjih prišlo do pomembnega napredka in spremembe v razmišljanju. Feministične študije, spolno občutljiva medicina in kritična medicinska antropologija so izzvale predpostavko o univerzalnosti moškega telesa. V raziskavah in znanstveni praksi se vse bolj priznava, da sta spol in družbeni spol pomembna dejavnika. Vendar pa zgodovinska dediščina moškega telesa kot norme še vedno oblikuje medicinsko znanje in institucionalno prakso."

V času kriz institucije postanejo prej obrambne kot transformativne

Sogovornica je ob tem opozorila, da so takšne reforme, ki bi težile k preseganju zgodovinsko pogojenih in utrjenih neenakosti, zahtevne, saj delujejo znotraj institucij, ki so zgodovinsko, politično in ekonomsko oblikovane. "Živimo v času velikih družbenih pretresov: podnebne krize, gospodarskih kriz, krize zdravstvenih sistemov, posledic pandemije, vojn, razseljevanja in naraščajoče družbene negotovosti. Svet se spreminja hitreje kot kdajkoli prej. V takšnih razmerah institucije pogosto postanejo bolj obrambne kot transformativne. V času krize sistemi pogosto varujejo obstoječe hierarhije, namesto da bi jih preoblikovali. To dodatno otežuje sistemske reforme, povezane z vprašanjem spola." Kljub temu Paska vidi ključ v večji ozaveščenosti, interdisciplinarnem sodelovanju in vključevanju družboslovnih perspektiv v medicinsko izobraževanje in javne politike. V raziskavah pa bi bilo po njenem nujno sistematično vključevanje analize biološkega in družbenega spola – ne kot dodatka, temveč kot temeljnega metodološkega izhodišča.