"To je vojna za denar in moč"

foto: Jan Gregorc/N1

Zakon o psihoterapiji buri duhove že skoraj leto dni. Objavo predloga zakona je ministrstvo za zdravje napovedovalo že oktobra lani, po številnih zapletih pa je bil ta objavljen šele konec junija letos in bo do konca avgusta v javni razpravi. V zadnjih mesecih smo o tem, da je predlog slab, slišali tako iz enega kot iz drugega tabora, torej od kliničnih psihologov in psihiatrov na eni ter psihoterapevtov, ki delajo izven zdravstva, na drugi strani. Objavljamo intervju z dr. Mojco Zvezdano Dernovšek, ki je na ministrstvu odgovorna za ta zakon, in v katerem za Poglobljeno odgovarja na številne očitke, dileme in vprašanja o urejanju področja psihoterapije. Med drugim trdi, da se dogaja vojna za denar in za moč, celo premoč na tem področju.

Ranljivi. Skupine v obeh taborih. Zgledno sodelovanje. Zaničevanje.

Na področju psihoterapije že desetletja vlada divji zahod: trenutno jo lahko izvajajo specialisti klinične psihologije in specialisti psihiatri v okviru svojega dela v zdravstvu, a teh še zdaleč ni dovolj, da bi pokrili vse potrebe. Zunaj zdravstva pa na prostem trgu cveti psihoterapija, ki je povsem neregulirana in pogosto zelo draga. Na trgu psihoterapijo izvajajo diplomanti Teološke fakultete in Univerze Sigmunda Freuda, ki so se izobraževali na tem področju, pa tudi tisti, ki so opravili kak vikend tečaj ali pa še tega ne in so čisti šarlatani. Ob tem na trgu ponujajo storitve psihoterapije tudi specialisti klinične psihologije in psihiatri, ki primarno delajo v javnem zdravstvu in ki so (ali pa tudi ne) zaključili dodatna izobraževanja iz psihoterapije.

Na ministrstvu ste se lotili urejanja tega področja. A kakšen je izplen? Dve leti pozneje imamo po številnih zapletih predlog zakona, s katerim ni zadovoljen nihče. Glede na to, da se je področje že večkrat poskusilo urejati, a so vsi predlogi obtičali v predalu, je jasno, da je tukaj veliko različnih interesov, kar se je pokazalo tudi tokrat. Zakaj vam v teh dveh letih ni uspelo napisati zakona, ki bi odgovoril na vse večje potrebe po psihoterapiji, hkrati pa postavil jasna pravila in končno zaprl to desetletja dolgo debato?

Prve pobude za ureditev področja psihoterapije so dejansko stare dvajset let. V tem času je nastalo nekaj predlogov. Dolgo se je čakalo, da bi se stroka poenotila, zbližala stališča in bi s tem brez nekih hudih preprek prišli do formalne ureditve tega področja.

Stvari so se razmahnile do te mere, da so ob nastajanju Resolucije o nacionalnem programu duševnega zdravja tudi sami psihoterapevti želeli, da se to vključi vanjo. Zelo živahno delovanje se dogaja že od leta 2018. A še nikoli nismo prišli tako daleč, kot smo zdaj.

Ocenjujem, da je predlog, ki je zdaj v javni razpravi, takšen, da si zasluži javno razpravo. Da ga ljudje preberejo, povedo svoje mnenje, podajo svoje predloge.

Glede na to, da sta se formirali dve struji oziroma dva tabora, na eni strani strokovnjaki s področja klinične psihologije, psihiatrije ter otroške in mladostniške psihiatrije in na drugi psihoterapevti, ki niso zdravstveni delavci, in da en drugega še vedno ne gledajo preveč lepo, hkrati pa nam oboji očitajo, da smo “tistim drugim” prisluhnili, njim pa ne, smo na dobri poti. Ravnovesje nelagodja in nezadovoljstva smo razporedili na obe struji, upam, da enakomerno.

Nemogoče je napisati takšen zakon, ki bo všeč vsem. To področje se je v dvajsetih letih tako zelo razmahnilo, razširilo, pa tudi obogatilo, hkrati pa je postalo zelo zanimivo s finančnega vidika, da je preprosto treba reči bobu bob in narediti red.

Tukaj sta dve skupini ljudi v ranljivem položaju. Najprej so v ranljivem položaju tisti, ki potrebujejo psihoterapijo. Človek se nikjer ne more pozanimati, h komu gre in kakšno izobrazbo ta terapevt ima.

Po drugi strani pa so v ranljivem položaju tudi ljudje, ki se vpisujejo v šolanje za psihoterapevta. Izračunala sem, da najdražje šolanje v tujini stane 50.000 evrov. Nekje boš želel dobiti to nazaj, še posebej, če si moral za to vzeti kredit ali ti je šolanje financiral kdo drug, na primer delodajalec ali pa starši.

Potem pa je tukaj še ena zgodba. Po naravnem toku dogodkov se je vzpostavilo tudi zgledno sodelovanje med enim in drugim taborom. Seveda ne pri čisto vseh, a pri kar znatnem deležu. Ugotovili so, da eni brez drugih ne morejo.

Po drugi strani se v obeh taborih pojavljajo struje, ki zelo zaničljivo in nevključujoče govorijo o drugi strani. Imamo torej oboje: na eni strani lepo sodelovanje, na drugi pa vzgojo proti in popolno nepriznavanje kompetenc.

Foto: Jan Gregorc/N1

Dr. Mojca Zvezdana Dernovšek je specialistka psihiatrije. Zaposlena je v kabinetu ministrice za zdravje Valentine Prevolnik Rupel, kjer je zadolžena za področje duševnega zdravja. Vodila je delovno skupino za pripravo predloga zakona o psihoterapiji. Kot psihiatrinja dela v Zdravstvenem domu Sevnica. Je tudi redna profesorica na Medicinski fakulteti v Ljubljani.

“Vi lahko danes popoldne obesite znak, da ste psihoterapevt”

V tej debati se pogosto zdi, da oba tabora pozabljata na tisto ključno – kaj naj zakon prinese za uporabnika.

Predvsem to. In potem se predlogu zakona očita, da bo podaljšal čakalne vrste. Ne vem, od kod ta fantazija. O čakalnih vrstah zakon ne govori. Predlog zakona predvideva prehodno obdobje, ko bodo tisti, ki še ne bodo imeli izpolnjenih vseh pogojev, svoje delo lahko opravljali naprej, v tem obdobju pa bodo morali dopolniti svoje znanje oziroma izkušnje. To pomeni, da bodo še vedno lahko delali kot do sedaj.

Govorijo tudi o tem, da bodo psihoterapevti množično drli v zdravstveni sistem. Ne vem, od kod tudi ta fantazija. Zakon o tem sploh ne govori. To je povsem irelevantno. Bo pa zakon formaliziral poklic in omogočil, če bo volja, da se v zdravstvenem sistemu sistematizira takšno delovno mesto.

Začniva pri najpomembnejšem. Kaj ta predlog zakona prinaša uporabniku psihoterapije? Kaj konkretno bo zanj sploh drugače, če bo ta zakon sprejet?

Uporabnik bi s tem zakonom takoj in brez pridržkov pridobil možnost ugotoviti, kakšne kompetence ima človek, pri katerem išče pomoč. Mislim, da je to ključno. Vi si namreč lahko danes popoldne obesite znak, da ste psihoterapevt. Na Ajpesu ustanovite s. p. in začnete delati.

Vse druge pridobitve pa so dolgoročne in so odvisne od volje zdravstvene stroke in financerja. Vendar pa tega koraka ne bo, če ne bo zakona.

“Preveč trdo ste postavili razliko”

Predlog zakona opredeljuje dva poklica: poklic kliničnega psihoterapevta, ki bo delal v okviru zdravstva, in psihoterapevta, ki bo delal izven zdravstva. Kako konkretno bodo ločena področja dela med enimi in drugimi? Kdo bo zdravil kaj? Akutnih stanj psihoterapevti izven zdravstva ne bodo smeli zdraviti. Kaj to pomeni?

Preveč trdo ste postavili razliko. Predvsem bo klinični psihoterapevt zdravstveni delavec in kot tak bo delal vse – od preventive do zdravljenja in rehabilitacije. Spadal bo v zdravstveni sektor in bo moral upoštevati vse, kar se za zdravstveni sektor pričakuje. Lahko bo zasebnik ali pa bo delal znotraj zdravstva – slednje le, če bo takšna volja zdravstvenega sistema.

Spet imamo v igri eno fantazijo – da bodo direktorji zdravstvenih institucij raje zaposlovali klinične psihoterapevte kot pa klinične psihologe in psihiatre, ker so pač cenejši. Kot da smo zamenjava eden za drugega. Nismo bili in nikoli ne bomo. Vsak ima svoje mesto pri obravnavi ljudi s težavami v duševnem zdravju.

Če primerjam svoje kompetence s kompetencami psihoterapevta katerekoli šole, je to povsem neustrezno. Nikoli ne bodo kompetence enake – oboje pa klient/pacient/uporabnik v določenih trenutkih krvavo potrebuje.

Psihoterapevt bo pa lahko delal preventivo in rehabilitacijo kot zasebnik, kot prostovoljec ali pa znotraj sektorjev vzgoje in izobraževanja, sociale, pravosodja, gospodarstva …; če bodo seveda ti sektorji sistematizirali delovno mesto zanje. Zakon o vsem tem ne govori, samo omogoča, da se razvoj lahko zgodi. Ta razvoj pa bo povečal dostopnost.

“Trdili so, da jih želimo pokriti s pokrovko, nadzirati, ovirati”

Pogoji za pridobitev obeh nazivov so precej podobni, oba kandidata morata imeti zaključeno univerzitetno izobrazbo druge stopnje ter opravljeno teoretično in praktično usposabljanje. Klinični psihoterapevti bi za razliko od psihoterapevtov izven zdravstva po trenutnem predlogu imeli le še dodatnih 100 ur izobraževanja na področju psihopatologije.

Ta delitev je nastala iz dveh razlogov. Prvi razlog je ta, da nam je tabor izven zdravstva očital, da jih želimo vse stlačiti v okvir zdravstvenega sistema in pokriti s pokrovko, nato pa ne bodo mogli delati v drugih sektorjih, kar ne drži. Namreč, zdravstveni delavci lahko delajo tudi drugje, na primer fizioterapevt je lahko zaposlen v marsikaterem sektorju, lahko je tudi izključno privatnik. Bolj kot smo to razlagali, bolj so trdili, da jih želimo pokriti s pokrovko, nadzirati, ovirati …

Drugi razlog pa je ta, da je bil ves čas očitek, da če jih bomo tako zamejili, ne bodo mogli delati svetovanj, podpore in tako naprej.

Zato zdaj ločimo kriterije za tistega, ki hoče biti zdravstveni delavec, in tistega, ki tega ne želi. Klinični psihoterapevti bodo morali opraviti strokovni izpit, ki pa ni prav nič zahteven za kadre, ki niso zdravniki in delajo v zdravstvu. Gre za izpit iz vsebin prve pomoči, poznavanja zdravstvenega sistema in strokovnega področja psihoterapije.

“Argumenti kliničnih strok so nesmiselni”

Torej bi psihoterapevt načeloma lahko opravil strokovni izpit ter dodatnih sto ur izobraževanja iz psihopatologije in delal kot klinični psihoterapevt? Torej to, česar se bojijo klinični psihologi in psihiatri, drži?

Na trgu bi imeli ljudi, ki imajo status zdravstvenega delavca in s tem statusom celoten nabor obveznosti, dolžnosti in odgovornosti, ki jih moramo zdravstveni delavci izpolnjevati. Nad nami je namreč kar precej nadzora, saj delamo z ranljivimi skupinami. Argumenti kliničnih strok so zato nesmiselni.

Eden od predlogov je, da se število ur izobraževanja za klinične psihoterapevte poveča. V tem ne vidim problema.

“Oboji so se upirali”

Zdi se mi zanimivo, da govorite o očitkih, da naj bi vse psihoterapevte tlačili v zdravstvo. Zdelo se mi je, da so šli očitki bolj v smeri, da se nekateri počutijo izrinjeni iz zdravstva.

Ne, mi smo najprej želeli vse dati v okvir zdravstva.

Ampak tukaj so se zagotovo upirali predvsem tisti znotraj zdravstva, psihiatri in klinični psihologi.

Ne, oboji. Eni so se upirali, da drugih nočejo (v zdravstvo, op. a.), drugi pa, da jih oviramo.

Naš prvi predlog je bil: vsi v zdravstvo. Vsi ste zdravstveni delavci, ker lahko po ključu storitev za področje duševnega zdravja delate tisto, kar se ne izvaja znotraj zdravstva, ampak znotraj drugih sektorjev – krepitev duševnega zdravja in preprečevanje težav v duševnem zdravju. Ali pa rehabilitacijo po zdravljenju neke akutne problematike.

Zdaj prihaja do pripomb, da je premalo razlik med njimi, da bodo imeli klinični psihoterapevti premalo dodatnega šolanja.

Tudi nekateri klinični psihologi in psihiatri iz javnega zdravstva zdaj delajo tudi na trgu, kjer ponujajo …

Vse, kar hočejo ljudje kupiti in plačati.

Če torej zdaj vi definirate dva poklica na področju psihoterapije, enega znotraj zdravstva in enega zunaj, ali bodo torej klinični psihoterapevti, ki delajo znotraj zdravstva, lahko še vedno delali tudi na trgu?

Zakaj pa ne? Le da bodo zdravstveni delavci, slediti bodo morali zakonu o pacientovih pravicah, zakonu o zdravstveni dejavnosti … Tisti, ki ne bodo zdravstveni delavci, bodo imeli nekoliko lažjo zgodbo, a spet ne čisto enostavne.

A saj kliničnemu psihologu ni treba na vrata svoje zasebne popoldanske ambulante napisati, da je psihoterapevt. Lahko napiše, da je klinični psiholog. Enako psihiater. Zvrhano dovolj dela bosta imela oba, tudi če ne bosta delala psihoterapije.

Če pa bosta delala psihoterapijo, pa je pomembno, da klient oziroma uporabnik ve, da je ta strokovnjak zaključil dodatno šolanje za določeno paradigmo psihoterapije in da ponuja te vrste storitve.

“Diagnostika je bolje točkovana”

Znotraj zdravstva je problem, da nimajo časa izvajati psihoterapije, na kar opozarjajo tako pacienti kot klinični psihologi in psihiatri. Težave v duševnem zdravju se pogosto rešuje zgolj s predpisovanjem zdravil. Kako naj bi se torej povečala dostopnost psihoterapije, kar je navedeno kot eden od ciljev tega zakonskega predloga? Ali ta predlog zakona omogoča, da bo znotraj zdravstva uporabnik lažje prišel do psihoterapevtskega zdravljenja?

Tega zakon neposredno ne naslavlja. Zakon s formaliziranjem poklica in zahtevano izobrazbo poveča dostopnost do kakovostne in varne psihoterapije, saj danes uporabniki ne vedo, h komu pridejo na psihoterapijo.

Povečanje dostopnosti psihoterapije znotraj zdravstva je treba urediti na drugačen način. Pri kliničnih psihologih je tako, da imajo izjemen naval pacientov, večinoma za diagnostiko. Hkrati pa je diagnostika bistveno bolje točkovana, kar pomeni, da svoj dnevni izplen točk lažje opravijo z diagnostiko.

Ampak če pogledamo številke – kaj približno 160 kliničnih psihologov realno lahko naredi v smislu psihoterapije? Toliko jih namreč imamo. Zdaj jih šolamo še 133, tako da jih bo okrog 300.

Psihiatrov je približno 330 s specializanti vred. S specializanti vred imamo še 77 pedopsihiatrov.

Koliko lahko mi v resnici naredimo? Če zraven prištejemo še sto dodatno izobraženih drugih kadrov v zdravstvu, kot so denimo delovni terapevti, pedagogi in drugi, ki so si pridobili psihoterapevtska znanja … Izračunajte.

“Zelo veliko ljudi potrebuje oboje, dobijo pa samo zdravila”

Ampak saj ravno to. Po eni strani imamo tako majhen obseg psihoterapevtov znotraj zdravstva, kamor lahko prideš z napotnico, torej brez doplačila, po drugi strani pa je izven zdravstva vrsta psihoterapevtov, ki naj bi bili pripravljeni zagotavljati te storitve. A oni ostajajo zunaj, še vedno na trgu, uporabnik bo za psihoterapijo pri njih še vedno moral plačevati iz lastnega žepa.

Da, ampak to, kaj in kako bo financirano, se ureja preko splošnega dogovora oziroma uredbe. O tem se dogovarja več deležnikov in za to ne potrebuješ zakona. Zakon potrebuješ zato, da sploh opredeliš in formaliziraš poklic. Šele potem se lahko začneš pogovarjati.

Treba pa je tudi vedeti, da če nekdo konča zgolj specializacijo iz psihiatrije ali iz otroške in mladostniške psihiatrije, za psihoterapijo ni dovolj usposobljen. V času specializacije se naučiš posamezne psihoterapevtske ukrepe, ki jih lahko korektno izpelješ. A psihoterapije kot takšne se ne naučiš.

Pri pedopsihiatrih imamo veliko srečo, da so nekoliko manj naklonjeni hitremu predpisovanju zdravil. Njihov pristop je bolj psihoterapevtski, zato tudi so tako dolge čakalne vrste. A hkrati se praktično vsi odločijo za izobraževanje iz kognitivno-vedenjske ali sistemsko-družinske psihoterapije, tako da imamo praktično vse zelo dobro usposobljene.

Pri psihiatrih, ki zdravijo odrasle, pa ni tako. Psihiatri smo dodatno usposobljeni na vse možne načine, od kognitivno-vedenjske do transakcijske, skupinske analitične, dinamske, sistemske družinske terapije. Večino teh izobraževanj smo si plačevali sami.

Če pa imamo samo specializacijo, pa smo izšolani samo za bodisi enkratne seanse ali pa kratke površinske psihoterapevtske ukrepe. Dolgotrajne psihoterapije lahko izvajaš, če imaš izobraževanje iz katere od psihoterapevtskih modalitet zaključeno oziroma si v edukaciji, sicer pa ne.

Zato tudi to, da specialist psihiater, ki ni zaključil niti ene takšne dodatne psihoterapevtske šole, popoldne privatno nudi psihoterapijo, ni v redu.

Skratka, če imaš v ambulanti zelo veliko pacientov, je seveda veliko bolj enostavno samo pisati zdravila. Z zdravili lahko določene stvari urediš. A zelo veliko ljudi z resnimi duševnimi težavami potrebuje oboje. Dobijo pa pogosto samo zdravila.

To kažejo tudi trendi naraščanja porabe antidepresivov in antipsihotikov.

In to ni dobro. Dolgoročno bomo morali najti način, kako izboljšati tudi dostopnost psihoterapij, ne samo na trgu, ampak tudi znotraj zdravstvenega sistema.

A mene res zanima, koliko ljudi, ki niso specialisti klinične psihologije ali psihiatrije, ki v okviru zdravstva delajo psihoterapijo, se bo dejansko sprofiliralo s pomočjo tega zakona. Zdaj so sistematizirani po svojem osnovnem poklicu – socialni delavci, medicinske sestre, delovni terapevti …

Zakon bi jim omogočil, da se jim pridobljena izobrazba prizna in izvajalci zdravstvene dejavnosti bodo lahko sistematizirali delovno mesto psihoterapevta. S tem bi se povečala dostopnost.

Ali se bo zavzela, da bodo ljudje psihoterapijo dobili brezplačno?

Je psihoterapija prenizko točkovana, da bi se jo v zdravstvu “splačalo” izvajati?

Ne, ni problem v točkovanju, pač pa je največji problem psihoterapije v zdravstvu, da nimamo ustreznih smernic, kdaj naj bi se izvajala, kako dolgo in v kakšni obliki.

Zakon ne postavlja smernic. To je stvar stroke. Iz smernic pa nato pridemo do ocene potreb in šele nato iz ocene potreb do pogajanja za plačevanje v okviru zdravstvenega zavarovanja. Smernice so lahko naravnave visokopražno ali pa nizkopražno.

Ali se zavzemate za to, da bi pacientu, pri katerem bo v okviru zdravstva prepoznana potreba po psihoterapiji, na primer pri osebnem zdravniku, to storitev krila zdravstvena zavarovalnica? Da torej zanjo ne bo moral plačevati sam na trgu?

Jaz bi bila zelo za to, da bi to dobili.

Se boste zavzeli za to?

Jaz osebno se bom, a jaz sem tukaj samo en kamenček.

V Zdravstvenem domu Sevnica, kjer delam, načrtujemo zaposlitve več kliničnih psihologov, ki so trenutno na specializaciji. A če bi bili psihologi prezasedeni, ne vidim razloga, da ne bi bil zraven še kakšen psihoterapevt. Za ljudi je treba poskrbeti. Delali bi v timu in hitro bi se pokazalo, ali stvar funkcionira.

Vsi tudi niso za timsko delo. V timu je treba znati prisluhniti tudi drugemu strokovnjaku. To plemeniti naše storitve. Je pa seveda problem, če ima nekdo občutek, da izgublja, s tem ko mora določene stvari prepustiti drugemu. A lačen tukaj ne bo nihče, saj so potrebe izjemne.

To je ravno največji problem. Razumem, da dostopnost ni primarni fokus tega zakonodajnega predloga, vendar pa je to vendarle povezano. Če nekdo v začetni fazi duševnih stisk, denimo izgorelosti, ne dobi ustrezne pomoči, se stvari pri njem lahko hitro zapletejo. Mogoče ne more spati, jesti, ne more funkcionirati. Od njega se pričakuje, da bo še vedno na trgu iskal pomoč.

Šel bo k osebnemu zdravniku, ta pa ga bo usmeril v centre za krepitev zdravja, v centre za duševno zdravje odraslih ali centre za duševno zdravje otrok in mladostnikov, če ga v zdravstvenem domu imajo, lahko pa ga bo poslal k psihoterapevtu na trg.

Že zdaj v obstoječih centrih za duševno zdravje vidimo, da v ambulantnem delu dve tretjini pacientov potrebujejo psihološko podporo in samo tretjina psihiatra.

Žrtvovanje ljudi

Prav tukaj se lahko zaplete. Če tak človek ne dobi pomoči v tem zgodnjem obdobju, se lahko zgodi, da bo namesto zgolj psihološke podpore oziroma psihoterapije potreboval zdravstveno obravnavo, mogoče celo hospitalizacijo. Tako pa se čakalne vrste lahko dejansko podaljšujejo.

Seveda.

A brez tega, da uredimo poklic in določimo pravila igre, se problema ne bomo mogli lotiti. In ta zakon dela samo to, da formalizira poklic. O dostopnosti bo lahko tekla debata šele kasneje.

A ker nihče ne želi teh debat, ker je nevarnost, da bi se zgodilo nekaj, kar mi ne bo všeč, dajmo torej ustaviti vse že v prvem koraku. Dajmo raje žrtvovati takšno število ljudi, ki zdaj hodijo po pomoč tudi k tistim, ki zanjo niso ustrezno usposobljeni.

Imate občutek, da se želi ta zakon ustaviti?

Da.

“Vsa ta skrb in svarila, medtem ko imamo totalen kaos”

Tudi zunanji opazovalci smo opazili, da je bila pot priprave predloga vsekakor turbulentna.

Veste, kaj me najbolj čudi? Argumenti nasprotnikov so ves čas enaki, že 20 let! To ni nič novega. Lahko bi imeli že 20 let področje urejeno, lahko bi imeli že tri novele. Res ne vidim razloga, zakaj vsa ta skrb in vsa ta svarila, hkrati pa imamo totalen kaos.

Sama se ne želim nikoli a priori postavljati na neko stališče, stvari želim videti od blizu in si ustvariti mnenje. Ko sem začela delati v Sevnici, sem predlagala, da bi kandidati za psihoterapevte prišli krožit k meni. Tako sem dobila kandidate raznih šol. Sem zahtevna, pričakujem, da se bodo potrudili in da bodo prisotni. In reči moram, da sem spoznala same v redu ljudi.

“Ko postavimo pacienta na bojno polje, je to nevarno”

Klinični psihologi poudarjajo, da je tudi pri psihoterapevtskem zdravljenju zelo pomembna diagnostika. Ob tem se sprašujejo, koliko so psihoterapevti izven zdravstva kompetentni za diagnostiko. Vemo, da duševne stiske lahko izvirajo tudi iz, na primer, stranskih učinkov zdravil ali iz neprepoznanih bolezni, na primer bolezni ščitnice. Seveda pa je tukaj pomembno tudi prepoznavanje duševnih motenj.

Vsaka psihoterapevstka šola oziroma smer ima svoj način diagnostike, ki ni diagnostika v medicinskem smislu, ampak je neke vrste konceptualizacija primera. S tem pravzaprav definiraš problem.

Če bi psihoterapevti imeli dobre izkušnje sodelovanja s splošnimi zdravniki, psihiatri … bi se o teh primerih lahko pogovarjali, imeli neke vrste supervizijo ali vsaj svetovanje. V sodelovanju bi se ta nevarnost lahko zelo hitro izničila. Ko pa kot strokovnjaki postavimo pacienta na bojno polje, pa je to nevarno. To je večji problem.

Sama diagnoza depresije psihoterapevtu nič ne pove. S tem si ne bo mogel nič pomagati. To koristi meni kot psihiatru, zato da lahko predpišem antidepresive in me zavarovalnica ne bo preganjala zaradi tega.

Večji problem je, ko bijemo bitke na plečih pacientov. Če pacient vidi, da si strokovnjaki, ki jih obiskuje, nismo medsebojno naklonjeni, potem določene stvari zamolči. Psihoterapevtu, ki ne mara zdravil, pacient ne bo povedal, da jemlje zdravila. Psihiatru, ki ne mara določenih psihoterapevtov, pa bo zamolčal, da obiskuje psihoterapevta. In kaj smo s tem pridobili?

“Psihiater, ki psihoterapevtu zaračuna 120 evrov za pacienta”

Ampak prav temu smo zdaj priča. Uporabniki in potencialni uporabniki psihoterapije gledajo bitke med temi različnimi profili, ki si med sabo več kot očitno ne zaupajo.

Dogaja se vse mogoče. Slišala sem, da v Sloveniji obstaja psihiater, ki psihoterapevtom, ki jim pošlje pacienta, zaračuna 120 evrov. Pacienti so torej tržno blago.

Tudi jaz pošiljam paciente k psihoterapevtom, ki jih poznam, in z njimi sem dogovorjena, da pacientu dajo v podpis izjavo, da me bodo poklicali, če kar koli ne bo v redu. Zato da se pacient počuti varnega. Na misel mi ne pade, da bi za to kaj zaračunala.

Cene psihoterapij: od 30 do 150 evrov na uro

Predlog zakona omogoča, da minister določi najvišjo ceno psihoterapevtske ure na trgu. Glede na to, kje se gibljejo cene, najbrž ne gre pričakovati, da bi šla ta cena, v najboljšem primeru, pod okoli 50 evrov. Kar ni malo, posebej ker se psihoterapijo običajno izvaja kontinuirano.

To je trenutno predlog. So dobre in slabe strani takšne regulacije. Dobro je, da narediš kapico, slabo pa, da vsi dvignejo ceno na kapico. Cene so trenutno od 30, 40, 50 do 150 evrov na uro.

Kot ključni element regulacije zakonodajni predlog predvideva licence. Te naj bi bile obvezne za vse psihoterapevte, tako klinične kot tiste delujoče izven zdravstva. Licence naj bi podeljevalo društvo oz. združenje ali več njih, ki jim bo podeljeno javno pooblastilo. Vendar ali ne bi na področju, kjer je nujno uvesti strogo regulacijo, moral za to regulacijo in nadzor skrbeti državni organ, zbornica ali javna agencija? To kritiko izrekata obe skupini, kar je ena od njihovih redkih stičnih točk. Članstvo v tem društvu/združenju naj bi bilo prostovoljno. Tudi nadzor nad morebitnimi kršitelji se v tem primeru zdi vprašljiv, saj zakon predvideva zgolj tri zaposlitve v okviru javnega pooblastila.

Največji nosilec javnega pooblastila je Zbornica zdravstvene in babiške nege, ki je zveza društev. Imajo javna pooblastila za podeljevanje licenc v zdravstveni in babiški negi, kar pomeni za okoli 20.000 ljudi. Na ta račun imajo zaposlenih nekaj ljudi.

Psihoterapevtov je po grobi oceni okrog 800, torej bistveno manj.

Načini organiziranja so različni. Zdravniki imamo zbornico po zakonu, enako lekarne. Klinični psihologi imajo zbornico, ki deluje kot društvo. Vsaka oblika organizacija ima svoje pluse in minuse. Če bi se odločili za zbornico, bi morali biti organi tako sestavljeni, da ne bi ena ali druga stran prevladala.

V enem od svojih prejšnjih predlogov smo predvideli tripartitno zbornico, zato da ločiš med seboj komaj združljive in upaš, da se bodo počasi začeli pogovarjati.

Kaj pa se je zgodilo s tem predlogom?

Odločili smo se za predlog javnih pooblastil. Dobra stran javnih pooblastil je, da jih imaš lahko več, da v primeru nepravilnosti pooblastilo lahko odvzameš in da imaš večji nadzor.

“Ni treba biti analitik, da vidiš, da tega zakona nihče noče”

Kako to, da se v zadnjih tednih od objave predloga zakona niste pojavljali v medijih, da bi pojasnjevali vsebino, se odzivali na vprašanja in kritike? Vi se že od nastopa v Tarči septembra lani praktično niste oglasili. Zakaj takšna odločitev?

To je bila komunikacijska strategija ministrstva.

Vsi ostali so govorili zelo veliko.

Včasih je treba pač pustiti, da povedo svoje. Jaz se ne želim kregati.

Dogajanje je bilo, kot sem že omenila, zanimivo. Na ministrstvu ste najprej napovedovali, da se bo javna razprava o predlogu zakona začela oktobra lani, a se je objava predloga nato mesec za mesecem zamikala. Nato je ministrstvo konec februarja organiziralo brifing za novinarje, na katerem je napovedalo objavo predloga zakona za čez nekaj dni, a nato objave ponovno ni bilo, prav tako pa ne pojasnila, kaj se je zgodilo. Predlog je bil nato objavljen konec junija. Kaj se je dogajalo v ozadju? Omenili ste že, da je bila želja ustaviti tudi ta predlog zakona.

Ni treba biti analitik, da vidiš, da tega zakona pravzaprav nihče noče. Ljudje smo se očitno naučili živeti v tem kaosu in ta nam ustreza. Urejati ta kaos v nek red zahteva napor. Ljudje pa ne maramo sprememb.

Če nimaš zakona in je nekaj zelo narobe, kdo je kriv? Imamo recimo kršitelja, ki je član nekega društva. To društvo ima svoj etični kodeks in organe, ki naj bi tega kršitelja obravnavali. A kaj se zgodi? Kršitelj izstopi iz društva in zadeva je zaključena. Mogoče gre za kršitev, kjer bi bilo treba razmisliti o resnih sankcijah, o odvzemu licence. In kdo je v tem primeru kriv, da se ne zgodi nič? Ministrstvo za zdravje, ki ne pripravi zakona. To je zelo udobno okolje, na katerega smo se adaptirali.

“Danes se da največ zaslužiti s psihoterapijo, če jo poučuješ”

To je vojna za denar, je nedavno opozoril generalni sekretar zveze organizacij pacientov Gregor Cuzak. Bi se strinjali s tem?

Da, zelo dobro povedano. Za denar in za moč ali celo premoč na tem področju.

Ampak, kot pravite, ne za javni denar.

Ne, za denar, ki prihaja iz denarnic pacientov, klientov. In iz žepov tistih, ki se izobražujejo za psihoterapevte. To so veliki denarji. Danes se da največ zaslužiti s psihoterapijo, če jo poučuješ.

Še en očitek se pojavlja, in sicer, da kandidati za psihoterapevte ne bodo uspeli dobiti kroženja v zdravstvenih institucijah (predlog zakona kroženje v obsegu najmanj sto ur predpisuje kot obvezni pogoj tako za klinične psihoterapevte kot za psihoterapevte, op. a.).

Pri meni v zdravstvenem domu krožijo tri mesece, za kar plačajo zdravstvenemu domu 120 evrov. Letnik študija psihoterapije pa stane 5000 evrov.

Predlog zakona sicer tudi v prihodnje predvideva izobraževanje pri certificiranih izvajalcih, kar pomeni, da se bodo kandidati za psihoterapevte lahko še naprej izobraževali na Teološki fakulteti ter na Univerzi Sigmunda Freuda. Odpadejo pa razni ponudniki vikend tečajev, saj kandidati s takšnim izobraževanjem ne bodo mogli pridobiti licence za psihoterapevta.

Ti ponudniki bodo zdaj izgubili svoje uporabnike in zagotovo so zelo jezni. Po mojih informacijah se sicer v Sloveniji pripravljata dva nova študija s področja psihoterapije. Upam, da bosta kakovostna.

“Lahko ste revni in duševno bolj zdravi kot nekdo, ki je bolje situiran”

Sprehod — Slika je simbolična. (Foto: Žiga Živulović jr./BOBO)

Aprila 2023 ste v intervjuju za N1 dejali: “Skrb za duševno zdravje je v resnici stvar posameznika. Če opolnomočimo ljudi, da postanejo bolj skrbni in odgovorni do sebe in tudi vedo, kaj je treba storiti za duševno zdravje, potem zagotovo nekega hudega tretmaja ne bodo potrebovali, saj niti ne bodo razvili duševnih težav. Ali pa bodo svoje duševne stiske reševali s pogovorom s prijatelji ali sorodniki in niti ne bodo potrebovali strokovne pomoči.” To zveni zelo lepo. A živimo v neusmiljenem času, ko vladata individualizem, tekmovalnost, storilnostna naravnanost, številne, tudi zaposlene, pesti revščina … Je duševno zdravje res zgolj stvar posameznika?

Ne, te izjave ne smete vzeti iz konteksta. Kontekst tukaj je, da vsak posameznik lahko zelo veliko naredi za svoje duševno zdravje. Tudi če ste skrajno revni, imate lahko dobre odnose, to ne stane nič. Tisti odnosi, ki stanejo, niso kaj dosti vredni. Lahko ste duševno bolj zdravi kot nekdo, ki je bolje situiran.

Tukaj nagovarjam posameznika, da poskrbi zase. Ker nihče drug na tem norem, individualiziranem, tekmovalnem svetu ne bo. Zase pa najbolje poskrbiš tako, da poskrbiš tudi za druge. Tako pridemo do bolj kakovostnih okoliščin, v katerih živimo.

Dojeli smo že, da zdrava hrana koristi zdravju ožilja, da ni dobro, da si debel, da piješ alkohol, da so droge nevarne. To je nekako prišlo v našo zavest. Skrb za duševno zdravje pa je za ljudi nekaj zelo abstraktnega. Zato sem nagovarjala posameznika.

Ob tem se seveda zavedam, da je duševno zdravje tudi stvar družbe. Nacionalni program duševnega zdravja zato vključuje strateške cilje, kot so skupnostna skrb za duševno zdravje, pri čemer sledimo ideji, da mora biti skrb za duševno zdravje vključena v vse politike in vsa okolja. To pomeni, da ni dovolj, da človek skrbi za svoje duševno zdravje zasebno, ampak da mora tudi v službi narediti kaj za to. Še posebej, če je na kateri od vodilnih pozicij.

Vi pravite, da lahko tudi revni poskrbijo za svoje duševno zdravje. A vendarle imaš za to boljše možnosti, če imaš višji socialni status.

S tem se absolutno strinjam. A kot zdravnica težko rečem: dajte ljudem boljše pogoje in bodo srečni. Ni tako enostavno. Bolj kot denar je pomembna pamet in modrost pa odgovorno ravnanje.

“Na kliniki sem dvakrat videla nasilje nad pacienti”

Konec maja lani smo na N1 objavili prva pričevanja o nasilju nad pacienti na UPK Ljubljana, v prihodnjih mesecih pa smo objavili še več preiskovalnih člankov na to temo. O primerih nasilja so nam izpovedali pacienti, zaposleni, nekdanji zaposleni in študentki, ki sta tam opravljali klinično prakso. Skoraj leto dni je nato potekal sistemski nadzor pri ministrstvu za zdravje, ki je glede na neuradno pridobljeno poročilo komisije pokazal številne nepravilnosti in odstopanja. Vodstvo klinike je vse ves čas kategorično zanikalo, zavrnilo je tudi opozorila komisije za nadzor in celo napovedalo kazenske ovadbe zoper člane komisije.

Vi ste v preteklosti delali na UPK Ljubljana, zdaj delate na ministrstvu, ki je dolžno bdeti nad strokovnostjo in zakonitostjo izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Kako komentirate vse to? Kako je mogoče, da se ob vseh objavah, pozivih nevladnih organizacij, odbora Združenih narodov proti mučenju, organizacij pacientov … več kot eno leto ni premaknilo praktično nič?

Ne bi rekla, da ni bilo nič. Se premika. Jaz srčno upam, da v pravo smer.

Ko sem še delala na psihiatrični kliniki, sem dvakrat videla nasilje in to tudi povedala predstojniku oddelka. Enkrat sem videla tako imenovani kravateljc, ko je zaposleni vznemirjenega pacienta onesposobil z zavijanjem mokre brisače okrog vratu. Drugič je zaposleni brcnil pacienta.

Pri kravateljcu se ni zgodilo nič. V primeru brce se je temu zaposlenemu ponudilo sporazumno odpoved, ki jo je tudi sprejel. Tako da imam dve različni izkušnji.

Psihiatrična klinika Ljubljana (Foto: Uroš Kokol/N1)

To je občutljivo področje dela, kjer morajo biti zaposleni visoko motivirani, dobro izobraženi, spočiti. Delo je zahtevno. Lahko prihaja do določenih odstopanj. Vsaka institucija mora to tveganje zaznati in ga z vsemi sredstvi preprečevati.

Ko sem še delala na kliniki in sem odredila posebni varovalni ukrep, nikoli nisem pustila negovalnega osebja samega. Pa ne zato, da bi jih nadzirala, ampak zato, da sem jih lahko podprla in usmerjala.

Če se zavedaš visokih etičnih standardov in nevarnosti, ki prežijo, ker so ljudje slabe volje, utrujeni, izčrpani, nezadovoljni, lahko takšne odklone preprečuješ. Če se že zgodijo, pa jih ustrezno sankcioniraš.

To obdobje (po objavi pričevanj na N1, op. a.) je bilo zelo dramatično obdobje za vse nas. Ko sem delala v ambulanti, so mi začeli pacienti pripovedovati, kaj se je zgodilo njim. Svojci so me spraševali, ali menim, da so njihovega družinskega člana tudi tepli. Slabo je, če se te stvari ne uredijo znotraj službe, na način, da se ljudje tam počutijo varni.

Hkrati pa je pomembno tudi to, da se o teh zadevah piše. Zato da ljudje, če se jim kaj takšnega zgodi, vedo, da to lahko nekomu povedo, na primer varuhu človekovih ali pacientovih pravic, in da jim bo ta verjel. Ne pa da se takšno pričevanje vzame kot del duševne motnje.

Če potegnem črto. Javnost je obveščena, da obstajajo zlorabe tudi tam, kjer jih najmanj pričakuješ. Zdaj pa počakajmo, kakšen bo izplen.

Kakšen bo, ne vem. Sama nisem bila vključena v nobeno fazo postopka sistemskega nadzora.