Po dolgih letih preizkušanj in razvoja se je na trgu pojavilo prvo zdravilo, s katerim je mogoče učinkovito in varno zdraviti debelost. Zdravilo, ki je bilo sprva razvito za zdravljenje diabetesa, je številnim bolnikom s hudimi oblikami debelosti že spremenilo življenje. A ker povpraševanje tudi zaradi viralnosti na družbenih omrežjih močno presega ponudbo, ga je izjemno težko dobiti. Zato se nekateri zdravniki znajdejo na druge načine, ob tem pa skušajo brzdati pretirane želje bolnikov. Stroka opozarja: to ni zdravilo za nekoga z nekaj preveč kilogrami, ki si brez truda želi bližnjice do izgube telesne teže. Črni trg pa cveti. Kaj so ponujali nam?
“Ves svet nori za tem zdravilom,” z nasmehom pripoveduje dr. Andrej Janež, predstojnik Klinike za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove v ljubljanskem kliničnem centru. “Razumljivo, saj ljudje vidijo zelo dobre in hitre učinke. Je pa seveda pri tem tudi veliko pasti, gre za resno zdravljenje.”
Zdravilo, o katerem govorimo, se imenuje semaglutid. Gre za spojino, ki posnema delovanje hormonov, ki se naravno izločajo v človeškem črevesju in so odgovorni za komunikacijo z možgani. Zdravilo posledično povečuje količino inzulina, ki ga kot odziv na zaužito hrano izloči trebušna slinavka, in tako pomaga pri uravnavanju koncentracije glukoze v krvi, s tem pa tudi občutka lakote.
Deluje pa tudi na center za apetit v možganih. “Bolniki, ki ga jemljejo, imajo hitreje občutek sitosti, poleg tega pa ta občutek vztraja dlje, saj zdravilo upočasnjuje praznjenje želodca. To pomeni, da želodec v možganski center za apetit dlje pošilja impulze sitosti, kar pomeni, da ne čutite potrebe po prigrizkih med obroki,” pravi dr. Janež. “In če znate zraven ponuditi še ustrezno spodbudo za spremembo življenjskega sloga, je lahko zdravljenje res zelo učinkovito.”
prof. dr. Andrej Janež (Foto: Črt Piksi/osebni arhiv)
Zelo ugodna lastnost zdravila je po Janeževih besedah tudi, da najbolj “pobira” maščobo prav iz predela okoli trebuha. “Z izginjanjem visceralne maščobe se umiri tudi sistemsko vnetje v organizmu.”
Zdravila v Sloveniji ni mogoče dobiti, a obstaja rezervna možnost
Semaglutid spada v skupino zdravil, imenovanih GLP-1 agonisti, s pomočjo gensko spremenjenih kvasovk pa ga izdeluje dansko farmacevtsko podjetje Novo Nordisk.
Na trg je sprva leta 2018 prišlo kot zdravilo za zdravljenje diabetesa, ugodni učinki na zmanjšanje telesne teže pa so proizvajalca spodbudili k izvedbi kliničnih raziskav tudi za zdravljenje debelosti. Od leta 2021 je semaglutid odobren tudi za to indikacijo.
Za zdravljenje diabetesa je semaglutid na voljo pod tržnim imenom Ozempic, za zdravljenje debelosti pa pod tržnim imenom Wegovy. Zdravilo je v obliki injekcije, s katero si bolnik enkrat na teden sam vbrizga odmerek v podkožje (kmalu naj bi bil semaglutid za zdravljenje debelosti na voljo tudi v obliki tablet).
Zdravilo Ozempic je tudi v Sloveniji eno najbolj uporabljanih zdravil proti diabetesu, njegova uporaba iz leta v leto skokovito narašča. Zdravila Wegovy v Sloveniji in tudi v večini ostalih evropskih držav trenutno ni mogoče dobiti, v prvi vrsti zaradi velikanskega povpraševanja v ZDA.
Enaki zdravili, različni indikaciji (Foto: Profimedia)
Posledično tudi nekateri zdravniki v Sloveniji za zdravljenje debelosti bolnikom predpišejo kar Ozempic. Ker to zdravilo ni registrirano za ta namen, ga ne morejo predpisati na zeleni, temveč zgolj na beli recept, bolniki pa ga morajo plačati iz žepa. Mesečni strošek je približno 80 evrov.
Posledično je ponekod začelo primanjkovati tudi zdravila Ozempic. V slovenskih obmejnih lekarnah se tako srečujejo s povečanim povpraševanjem Hrvatov in v zadnjem času tudi Italijanov po tem zdravilu.
Debelost je opredeljena kot indeks telesne mase nad 30. Pri indeksu telesne mase med 25 in 30 govorimo o prekomerni telesni teži. Indeks telesne mase izračunamo tako, da telesno težo v kilogramih delimo s kvadratom telesne višine v metrih.
Zdravljenje zgolj za najbolj ogrožene
Ozempic za zdravljenje debelosti predpisujejo tudi v ljubljanskem kliničnem centru. “Ozempic za ta namen trenutno predpisujemo res izbrani populaciji, ki to zdravilo res nujno potrebuje. Tistim, ki so posebej ogroženi, zelo debeli, ki morajo shujšati pred raznimi posegi,” pojasni dr. Andrej Janež. “Zelo selekcioniramo, komu ga predpišemo. Ko bo zdravilo na voljo v večjih količinah, ga bomo verjetno predpisovali bolj na široko.” A še vedno v skladu z mednarodnimi priporočili za zdravljenje debelosti, poudarja.
Kot pove, mora zdravljenje vedno potekati v sklopu multidisciplinarne obravnave. “Bolniku ne smemo zgolj predpisati zdravila, treba ga je voditi, hkrati pa uvesti tudi ukrepe za podporo bolj zdravemu življenjskemu slogu. Zdravila niso namenjena nekomu, ki bi zgolj rad izgubil nekaj kilogramov pred poletjem.”
Foto: Profimedia
Vsi pa nestrpno pričakujejo, da bo v Slovenijo prišlo tudi zdravilo Wegovy, ki je dejansko registrirano za zdravljenje debelosti. Kot napoveduje dr. Janež, naj bi se to zgodilo v začetku prihodnjega leta.
Skoraj kot bariatrična operacija
Zdravniki do nedavnega niso imeli na voljo učinkovitih zdravil proti debelosti. Bodisi so imela prehude stranske učinke bodisi je bil njihov učinek zelo omejen. Glavno zdravniško orožje so bili pogosto neučinkoviti ukrepi za spremembo prehranjevalnih in gibalnih navad na eni ter bariatrični kirurški posegi na drugi strani.
Logika bariatričnih posegov, kirurške prilagoditve prebavnega trakta, je sprememba komunikacije med črevesjem in našim centralnim živčnim sistemom. Cilj je spremeniti, kako naši možgani dojemajo hrano, ki jo zaužijemo.
“Nova zdravila zdaj zapolnjujejo vrzel med bariatričnimi posegi in neučinkovito terapijo spreminjanja življenjskega sloga,” nam pove dr. Janež. “S temi zdravili pri približno polovici bolnikov dosežemo zmanjšanje telesne mase tudi za 20 odstotkov, s čimer se učinkovitost terapije že zelo približuje učinkovitosti bariatrične operacije.”
Bariatrični poseg v Franciji (Foto: Profimedia)
Pri ženskah odziv boljši kot pri moških
Semaglutid je glede na dostopne dokaze – najdaljša raziskava do zdaj je trajala dve leti – dolgoročno učinkovit in varen. Med neželenimi učinki se najpogosteje pojavljajo slabost in prebavne težave, ki pa jih je praviloma z ustrezno prehrano in hranjenjem mogoče učinkovito obvladati.
“Pri ženskah je po naših izkušnjah odziv boljši kot pri moških,” pove dr. Janež. “Pri približno 40 odstotkih bolnikov se pojavi občutek slabosti, ki ga ženske, ki so tega bolj navajene iz nosečnosti, lažje prenašajo kot moški. Pri moških, ki načeloma potrebujejo tudi večje odmerke, je zdravljenje težje, potrebujejo več izkušenj za učinkovito vodenje.”
“Zdravilo ne more biti na voljo v lepotnih klinikah in spajih”
Poseben izziv pri zdravljenju so tudi mlajše ženske. “Imeli smo nekaj primerov mladih žensk, ki smo jim predpisali to zdravilo, pri katerih smo nato zaznali nastanek žolčnih kamnov. Na ultrazvoku smo videli cel žolčnik, poln peska, kar je zahtevalo operacijo. Če prehitro shujšaš, lahko to poveča tveganje za nastanek žolčnih kamnov.”
Pri nekaterih bolnikih obstaja celo tveganje, da bi shujšali preveč. “Imamo tudi t. i. superresponderje, ljudi, ki zelo močno shujšajo. Pri nekaterih mladih puncah je treba biti previden, da se v odsotnosti apetita in lakote ne bi razvila anoreksija. To zdravilo zahteva resno zdravstveno obravnavo, ne more biti na voljo v lepotnih salonih in spajih.”
Zdravilo za nezdrave razvade?
Semaglutid ima poleg zmanjševanja telesne teže in uravnavanja krvnega sladkorja še druge, presenetljive učinke. Bolniki denimo pogosto poročajo, da se jim je po začetku jemanja uspelo otresti ne samo prenajedanja, temveč tudi drugih nezdravih razvad in odvisnosti.
PROFIMEDIA
“Po naših opažanjih bodo trije od desetih bolnikov, ki jim predpišemo semaglutid, poročali, da se jim je zmanjšala afiniteta do alkohola,” nam pove dr. Janež. “Zadnjič sem govoril z gospodom, ki je s pomočjo semaglutida shujšal za 40 kilogramov. Pripovedoval mi je, da je šel s prijatelji na pivo, pa je družba začudeno gledala, ker mu ves večer ni uspelo dokončati niti enega piva. Prej bi jih ob taki priložnosti spil pet.”
Kako je to mogoče? “Zraven centra za apetit je v naših možganih tudi center za nagrajevanje, in kot kaže, gre nekaj impulzov tudi v ta center.”
Ne samo alkohol. Anekdotični dokazi govorijo tudi o bolnikih, ki so prenehali kaditi, ki so si nehali gristi nohte in ki so se končno lahko uprli kompulzivnemu nakupovanju.
Kot ob tem še poudari dr. Janež, učinkovito zdravljenje že samo po sebi predstavlja transformativno izkušnjo. “Večini ljudi, ki so se leta borili s preveliko telesno težo, pa jim s pomočjo zdravil končno uspe shujšati, se tako spremeni doživljanje njihove situacije, da večina ljudi preprosto začne tudi drugače živeti. Začnejo zdravo jesti, drugače nakupovati, začnejo brati deklaracije na izdelkih …”
Še boljše zdravilo za debelost?
Medtem ko se pogovarjamo o uspehu semaglutida, iz ozadja že prihaja novo zdravilo, ki bi ga utegnilo zasenčiti. Že v začetku prihodnjega leta naj bi v Slovenijo prišlo novo zdravilo iz skupine agonistov GLP-1, ki združuje dve učinkovini in naj bi bilo glede na klinične študije še bolj učinkovito pri zmanjševanju telesne teže. Imenuje se tirzepatid, ameriška farmacevtska družba Eli Lilly pa ga trži pod imenom Muonjaro. Za zdaj je registrirano zgolj za zdravljenje diabetesa, glede na izjemne rezultate preizkušanja zdravila pri zdravljenju debelosti pa je mogoče v kratkem pričakovati odobritev uporabe tudi za ta namen.
Predpisovanje pri zasebnikih
Ozempic za zmanjševanje telesne mase predpisujejo tudi nekateri zasebni zdravstveni centri v Sloveniji, kjer delujejo ambulante za zdravljenje debelosti.
V enem takšnih centrov v Črnučah v Ljubljani so od sredine lanskega leta zdravilo predpisali že več sto bolnikom. “Izkušnje so fantastične,” nam pove vodja centra, kardiolog dr. Marko Gričar. “Pacienti, ki hodijo na kontrolne preglede, izgubljajo telesno maso, pridobivajo svojo nekdanjo obliko, bolj so zadovoljni čustveno, imajo boljše gibalne sposobnosti, manj obremenjene sklepe, spet so jim prav stare obleke, ljudje jih pohvalijo, njihova samopodoba se izboljša …”
Dr. Gričar zavrača pomisleke, da se kot zasebnik tega loteva iz finančnih motivov. “Pri nas pacienti plačajo za zdravniški pregled, ne za zdravilo,” odvrne. “Pacientu po pregledu izdamo beli recept, ki je sledljiv, ima vse številke, ima pečat, za njim stojimo z vso zdravniško etiko in strokovnostjo.”
Kot pravi, se pri predpisovanju strogo držijo smernic Evropske agencije za zdravila, po katerih je semaglutid namenjen bolnikom z indeksom telesne mase nad 30 (meja za debelost) oziroma nad 27, če imajo tudi določene pridružene bolezni. “Nobena medicinska institucija ni neke vrste avtomat za pijačo, kamor pridete, vržete notri kovanec in izberete pijačo.”
“Preprečimo lahko ne samo debelost, ampak številne druge bolezni”
Dr. Gričar je prepričan, da bi morali s prihodom učinkovitih zdravil proti debelosti napeti vse moči in zdravila ponuditi vsem, ki so do njih po smernicah upravičeni. To bi namreč po njegovem mnenju imelo velikanski učinek na javno zdravje.
Kot opozarja, je debelost bolezen, ki povzroča številne druge bolezni. “Debelost povzroča povišane krvne maščobe, povišan holesterol, povzroča nastanek sladkorne bolezni, nastanek kronične ledvične bolezni, povzroča nastanek srčno-žilnih bolezni, povzroča obolenja sklepov, povzroča nekatere vrste raka, povzroča depresijo.”
Zgodnji začetek zdravljenja lahko po njegovih besedah prepreči številne zaplete. “Če začnemo debelost zdraviti na začetku, ko je še čas, bomo preprečili ne samo debelost, temveč tudi nastanek srčno-žilnih bolezni, diabetesa, arterioskleroze, infarktov, kapi in še bi lahko naštevali.”
Kot kardiolog se že vrsto let aktivno ukvarja z zdravljenjem številnih posledic debelosti. “Ampak pri tem smo dolgo časa aktivno pozabljali, da je v ozadju debelost. Kar je seveda velika napaka.”
20 odstotkov ljudi v Sloveniji je debelih, skoraj 40 odstotkov jih ima prekomerno telesno maso, opozarja Gričar. “Zvoniti bi morali vsi alarmi, zakaj zdravila za zdravljenje debelosti še nimamo registriranega v Sloveniji, ne pa, zakaj nekateri zdravniki za zdravljenje predpisujejo enako zdravilo, registrirano za drugo indikacijo.”
Vir: SURS
Da je bazen potencialnih prejemnikov zdravila mnogo večji od trenutnih razsežnosti zdravljenja, priznava tudi dr. Andrej Janež. “Res je, do zdravljenja debelosti s semaglutidom bi bilo v Sloveniji glede na smernice upravičenih mnogo več ljudi, kot jih je danes deležnih tega zdravljenja. Trenutno imamo globalno pomanjkanje tega zdravila, zdravnikov, ki se s tem v Sloveniji ukvarjamo, pa je tudi premalo, da bi lahko oskrbeli vso populacijo.”
Bi morali zdravilo ponuditi tudi otrokom z debelostjo?
Semaglutid je za zdravljenje debelosti odobren tudi za otroke od 12. leta, če ustrezajo definiciji debelosti in imajo najmanj 60 kilogramov. Po mnenju dr. Marka Gričarja bi ga morali predpisovati tudi njim. “Če jim takoj pomagamo, jim prihranimo neskončne travme in stigmatizacijo. Če razvoj debelosti preprečimo na začetku poti, to je v adolescenci, je to najboljše, kar je mogoče. Na koncu dneva bo manj infarktov, manj sladkorne bolezni, manj amputacij, manj dialize.”
Foto: Profimedia
Za zdaj semaglutida v Sloveniji pri otrocih še ne uporabljamo, pediatri so do njegove uporabe za ta namen še skeptični. So pa na Pediatrični kliniki do zdaj peščici otrok že predpisali liraglutid, starejši in nekoliko slabše učinkovit agonist GLP-1. Prednost pred semaglutidom je dobil zaradi daljših izkušenj varne uporabe.
Zdravilo predpišejo zgolj kot konzilij. “Liraglutid smo predpisali res izbranim bolnikom, ki jih zdravimo zaradi ekstremnih primerov debelosti. Govorimo o 10–20 otrocih,” nam pove dr. Primož Kotnik z oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni na ljubljanski pediatrični kliniki. Rezultati so dobri, doda.
Tudi pri liraglutidu sicer obstaja enaka težava kot pri semaglutidu. V Sloveniji je dostopno zgolj zdravilo s tržnim imenom Victoza, ki je registrirano za zdravljenje sladkorne bolezni. Zdravila Saxenda z enako učinkovino, registriranega za zdravljenje debelosti, pa v Sloveniji ni mogoče dobiti.
Tako kot zdravniki odraslim predpisujejo Ozempic namesto zdravila Wegovy, tako otrokom pediatri predpisujejo Victozo namesto Saxende.
Starši že sprašujejo
Pri predpisovanju ostajajo skrajno zadržani. “Po našem mnenju to ni zdravilo za nekoga z nekaj preveč kilogrami, ki si brez truda želi bližnjice do izgube telesne teže. Vsako učinkovito zdravilo ima tudi potencialne neželene učinke,” je jasen dr. Kotnik.
Poleg tega zdravilo učinkuje zgolj ob rednem jemanju, po prenehanju terapije pa bolniki praviloma večji del izgubljene telesne mase pridobijo nazaj. “Zdravilo bi morali za vzdrževanje manjše telesne mase jemati dosmrtno, kar pa pri otrocih nikakor ni cilj. Če se za vseživljenjsko zdravljenje odločite pri nekom, ki je star 40 let, je to vseeno drugače kot pri nekom, ki je še v najstniških letih.”
Se pa, kot pove dr. Kotnik, že srečujejo s pritiski staršev, ki so se o tem zdravilu poučili na internetu. “Ljudje smo vedno nagnjeni k bližnjicam.”
Črni trg cveti. Kaj so na spletu ponujali nam?
Ob velikanskih obetih in viralnih objavah na družbenih omrežjih ob hkratnem pomanjkanju dostopnosti zdravila je jasno, da se bodo nekateri ljudje do njega skušali dokopati tudi nezakonito. Tudi taki, ki ne ustrezajo strokovni definiciji debelosti, ki si želijo zgolj bližnjice do izgube nekaj kilogramov in ki ga po uradni poti niti ne bi mogli dobiti. Jasno je, da se bo vzpostavil črni trg.
Ponudnik, ki zdravilo oglašuje prek Instagrama, nam je bil Ozempic, ki zadostuje za en mesec, iz Francije pripravljen poslati za 100 evrov. Ne da bi nas sploh vprašal po indeksu telesne mase. Priložil je kratka navodila za uporabo in zatrdil, da se nam o tem niti ni treba posvetovati z zdravnikom. Prav tako je lažno zatrdil, da se po prekinitvi zdravljenja teža ne bo vrnila.
Izsek pogovora (N1)
To se dogaja, pove dr. Janež. “Na enem od posvetov je neka zdravnica hudomušno pripomnila, da v njihovem kraju razpečevalci v parku ne preprodajajo več ekstazija, ampak Ozempic.” O diktaturi lepotnih idealov, ki ji pospešek dajejo družbena omrežja, filtri in fotošop … in ki hodi z roko v roki z lepotno industrijo, ki služi na račun naše negotovosti, pa smo že pisali v članku Dobro izgledaš …
Debelost: bolezen odločanja in družbe
Debelost je huda kronična bolezen, poudarijo vsi naši sogovorniki. “Debelost je resna bolezen, katere posledica je, da se narobe odločate in preveč jeste,” pove dr. Janež.
Dr. Marko Gričar je izjemno kritičen do odnosa družbe, pa tudi pretežnega dela medicine, do debelosti. “Kljub temu da je to uradna bolezen s svojo šifro v mednarodni klasifikaciji bolezni, se posamezniki in sistem do nje vedejo, kot da ne obstaja. Do nje pristopamo z neko psevdopolitično korektnostjo in ignoriramo velikanski problem. Debelost je prva stvar, ki jo zdravnik opazi, in zadnja, ki se je loti, kar je velikanska napaka.”
Večina ljudi po njegovem še vedno zanika, da je debelost bolezen. “Prepričani so, da je to izbira posameznika, da ima pač ‘močne kosti’, da je izgubil nadzor nad seboj … Ampak v resnici debelost ni izguba nadzora, temveč kronična, ponavljajoča se nevarna bolezen, ki vodi v druge bolezni. In velika napaka je, da se je ne lotimo bolj odločno.”
Naši geni se niso bistveno spremenili, spremenilo se je okolje
Hkrati pa dr. Primož Kotnik poudarja, da je debelost do neke mere tudi družbena bolezen, saj mora imeti za razvoj primerno okolje. “In del tako imenovanega obesogenega okolja smo vsi skupaj. Naši geni se v zadnjih 30 letih niso bistveno spremenili. Zelo pa se je spremenilo naše okolje. Samo poglejte, kaj se je v tem času zgodilo s številom trgovin ter količino in sestavo hrane na njihovih policah. Ali pa recimo s številom ekranov in časom, ki ga preživimo pred njimi.”
Obesogeno okolje (foto: Profimedia)
V prvi vrsti je zato debelost po njegovem prepričanju javnozdravstveni problem, ki bi ga morali nasloviti kot družba. “Terapija z zdravili pa je po našem mnenju smiselna zgolj za zdravljenje vrha ledene gore.”
“Prvi na svetu smo zdravili debelost …”
Čeprav se zdi, da se je učinkovito zdravilo proti debelosti pojavilo iznenada, je šlo za dolg proces postopnega izboljševanja učinkovitosti. “To terapevtsko skupino zdravil, tako imenovane GLP-1 agoniste, pri nas za zdravljenje sladkorne bolezni uporabljamo že od leta 2005, torej že 17 let,” pove dr. Andrej Janež. “So se pa res v tem času ta zdravila bistveno izboljšala.”
Njegova ekipa v ljubljanskem kliničnem centru je z enim od predhodnikov semaglutida tudi v svetovnem merilu orala ledino pri zdravljenju debelosti. “Že leta 2014, še preden je bil liraglutid registriran za zdravljenje debelosti, smo kot prvi na svetu ženskam z debelostjo, ki so imele težave pri zanositvi, predpisali to zdravilo za zmanjšanje telesne teže. Že takrat smo videli učinkovitost tovrstnih zdravil pri hujšanju.”
Med vodilnimi so tudi pri raziskavah semaglutida. Navdušeno nam razlaga o prelomni raziskavi, ki so jo nedavno predstavili na evropskem endokrinološkem kongresu in je, kot pravi, požela izjemen odziv strokovne javnosti. V njej so ženske z debelostjo zdravili s semaglutidom, potem z napravo za magnetno resonanco opazovali odziv možganov, ko so jim na jezik kapali sladko raztopino. “Dokazali smo, da zdravilo spremeni naš okus in kognitivno vedenje.” Kmalu se nadejajo tudi objave v ugledni medicinski reviji.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje