Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je na današnji novinarski konferenci dejal, da je zamenjava identitet pacientov, ki se je zgodila v celjski bolnišnici, neopravičljiva. Napovedal je postopke za ugotavljanje odgovornosti in uvedbo izjemno strogega nadzora. Minister je dejal, da je pripravljen zaradi dogodkov tudi odstopiti, vendar je premier Robert Golob kasneje dejal, da njegovega odstopa ne bi sprejel, saj da je odgovornost v tem primeru jasno na strani celjske bolnišnice.
“Zgodba je pretresljiva, težka in pravzaprav neverjetna,” je na začetku današnje novinarske konference o zamenjavi identitete pacientov povedal Danijel Bešič Loredan. Odstop vodstva celjske bolnišnice je opisal kot pričakovano in normalno potezo.
“Naš zdravstveni sistem je na točki nič”
“Najprej se moram kot človek, zdravnik in podpredsednik vlade iskreno opravičiti svojcem, tudi v imenu predsednika vlade, za to, kar se je zgodilo,” je dejal. Svojcem se je opravičil tudi osebno, je povedal in poudaril, da nobeno opravičilo ne more biti dovolj. “Pretresen sem, nisem mogel verjeti, a tukaj smo,” je dejal. “Citiral bom izjave obeh sinov, ki sta izvedela, da je oče umrl in bil upepeljen ter pokopan v grobu z drugim imenom: ‘Naš oče si tega ni zaslužil’. Noben človek si tega ne zasluži.”
“V 21. stoletju, v dobi digitalizacije, je to nekaj nedopustnega. Nekdo je včeraj očeta pokopal in danes izvedel, da je oče živ, drugi pa so izvedeli, da je oče mrtev,” je dejal minister. Nato je opisoval pogovore, ki jih je imel danes z vsemi vpletenimi. Pri tem je bil nekajkrat na robu solz.
“Ponoči sem dobil sporočilo, kaj se je zgodilo, takoj zjutraj so se začeli klici. Z Alešem (Šabedrom, v. d. direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije) sva se usedla v avto in najprej odšla v bolnišnico v Celju, kjer sva govorila s svojci obeh pacientov. Potem sva šla še v Zdravstveni dom Sevnica, pred tem sem poklical še v dom upokojencev,” je dejal.
“Pacienta sta bila iz doma v bolnišnico premeščena z enim reševalnim vozilom Zdravstvenega doma Sevnica,” je nadaljeval. “Oba nepokretna, ni šlo za covid, ni šlo za nobeno izredno stanje. En pacient je imel pljučnico, drug okužbo sečil. Pripeljana sta bila hkrati, v bolnišnici se je očitno zgodila zamenjava identitete, ne da bi se ta preverjala, in je bilo nato zdravljenje vodeno, kot je bilo.”
“Pretresljivo je bilo poslušati svojce, kako so želeli priti na obisk, pa to ni bilo mogoče. Še bolj pretresljivo je bilo poslušati, kako gredo lahko v verigi dogodkov stvari narobe,” je povedal Bešič Loredan. “Na vseh petih stopnjah smo padli,” je dejal. Po njegovem vedenju je to prvi takšen primer v Sloveniji. “Zame je izjemno močno, ne nazadnje tudi človeško, čustveno sporočilo, da je naš zdravstveni sistem očitno res na točki nič, ko je potrebna sistemska reforma,” je dejal.
Ob tem je opozoril, da je bilo zdravljenje s strokovnega vidika ustrezno. “S strokovnega vidika sistem deluje, s človeškega, organizacijskega, subtilnega pa očitno ne več. Če bo kdo resno bolan, bo zanj poskrbljeno, to se vidi, pri stikih, odnosih do ljudi in svojcev pa smo očitno prišli v slepo ulico. Pri tem moramo delati,” je pojasnil.
“En pacient je bil odziven, drug, z demenco, ne. Oba nepokretna, ob premestitvi iz doma v bolnišnico nista imela identifikacijske zapestnice,” je dejal. Pacienta sta bila iz doma v bolnišnico pripeljana v sredo, 7. septembra. “Premeščena sta bila tako, kot je rutinsko običajno, z izpisom zdravil in kratkim obvestilom doma. Kako se je pripetila zamenjava, bomo še ugotovili, ampak očitno odzivnega pacienta ni nihče vprašal, kako mu je ime. Nobenemu se ni zdelo smiselno, da bi se ob sočasnem prihodu dveh pacientov prižgala rdeča luč in da bi se opravila identifikacija. Od tam je šlo vse narobe. Drugi ali tretji dan po hospitalizaciji je pacient umrl,” je poudaril minister. Smrt se je zgodila v petek, 9. septembra.
“Nato je bil, se opravičujem izrazu, transportiran na sodno medicino, kjer prav tako niso ugotovili prave identitete. Nato je bil kremiran. Šele včeraj popoldne, po prihodu drugega pacienta v dom, je bilo ugotovljeno, da so reševalci pripeljali napačnega pacienta,” je dejal. Drug pacient je bil v dom pripeljan včeraj.
Časovnico poteka dogodkov je na današnji novinarski konferenci predstavil Aleš Šabeder, vršilec dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu. To si lahko ogledate v spodnjem videu.
Bešič Loredan je zagotovil, da bodo na ministrstvu in vladi naredili vse, da se kaj takega ne bi več zgodilo. “Naša naloga je, da vzpostavimo izjemno strog nadzor, da vzpostavimo pogoje dela, pravila igre, ki se jih bodo morali vsi držati. Če se bodo ugotovile kakršnekoli napake, upam, da bodo ustrezno sankcionirane,” je dejal. Vse organe je pozval, da izvedejo svoje postopke korektno in s pridihom humanosti do svojcev.
“Stik svojcev kljub prošnji ni bil omogočen”
“Dejstvo je, da se je zgodila vrsta napak. Prva je, da sta bila oba pacienta brez identifikacijskih zapestnic, očitno težko ‘pogovorljiva’, eden dementen, z istim rešilcem, z dvema nalogoma. Zdravstveni dom je seveda nameraval zaračunati dva reševalna prevoza,” je dejal. Zdravnik v domu je torej izdal dva naloga za prevoz, zdravstveni dom pa je nameraval oba nepokretna pacienta peljati skupaj v istem vozilu in to zaračunati Zavodu za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) kot dve opravljeni storitvi. “Če je to normalno, moramo hitro teči in popraviti temeljne protokole, ker tako ne more biti. Če smo padli na to raven, je to nesprejemljivo,” je dejal. Poudaril je, da ministrstvo nima nadzora nad zdravstvenim domom, saj je njegov ustanovitelj občina. Morebitno odgovornost bosta zato ugotavljala občina in ZZZS. “Sama direktorica se mora vprašati, ali je to bila navada ali naključje,” je dejal minister.
Napak je bilo po njegovem mnenju več. “V bolnišnici se niso prižgale nobene rdeče lučke, varnostni mehanizem ni deloval. Stik s svojci ni bil omogočen kljub prošnji svojcev, da pridejo na obisk,” je dejal. Opozoril je, da obiski niso prepovedani, ampak samo omenjeni, saj za prepoved ni epidemioloških razlogov. “Nekdo ni upošteval navodil, da so obiski dovoljeni, če gre za obisk kritično bolnega pacienta in če svojci to želijo,” je dejal. Če bi bil obisk dovoljen, do pokopa pod nagrobnikom z napačnim imenom ne bi prišlo, je še ocenil minister.
“Sinu ni bilo sporočeno, da je oče, domnevni oče, kritično bolan in da bo verjetno umrl, ampak so ga samo obvestili, da je umrl,” je še poudaril minister. Ta sin je ministru povedal, da mu tudi ni bilo ponujeno, da gre v mrliško vežico očeta pogledat in se od njega poslovit. Povedal mu je tudi, da je bil tako pretresen, da sam ni vprašal, ali se gre lahko poslovit od očeta. “Podpora, ki bi jo pričakovali od zdravstvene ustanove, ni bila opravljena, kot je napisana v vseh pravilih in kot bi po vseh normalnih človeških čustvenih odzivih morala biti,” je dejal minister.
Pred ministrovo novinarsko konferenco je vodstvo celjske bolnišnice glede (ne)identifikacije preminulega sporočilo samo, da svojci na identifikacijo “niso prišli”.
“Izjave so si nasprotujoče,” je zatrdil minister, “očitno je šlo res za serijo dogodkov, dejanj, ki se v modernem zdravstvenem sistemu ne smejo zgoditi. Naša naloga je, da se odzovemo, in to takoj.” Napovedal je, da bosta bolnica in zdravstveni dom izvedla interne nadzore, postopke bo sprožil zdravstveni inšpektorat, ministrstvo bo izvedlo strokovni nadzor in k temu pozvalo tudi zdravniško zbornico. “Osebno bom prosil ministrici za notranje zadeve in pravosodje, da se izvedejo formalni postopki, da vsaj ohranimo človeško dostojnost,” je dodal.
Je zamenjava identitete vplivala na zdravljenje?
Minister ni želel postavljati domnev o vprašanju, ali je zamenjava identitete vplivala na zdravljenje in ali bi pacient preživel, če zamenjave ne bi bilo. Ta možnost obstaja, ko se zamenja identiteta in se zdravi ljudi z napačno kartoteko, je dejal, a poudaril, da se bo to še ugotavljalo. “Pacienta sta bila zamenjana, podatki o zdravilih, vse je bilo zamenjano. Skratka vse je šlo narobe, kar lahko gre narobe,” je dejal.
Poudaril je še, da morajo zdravstveni delavci narediti vse, da se potrdi identiteta pacienta in da pustimo svojce zraven. “Covid ni opravičilo, bolnišnice morajo pustiti, da so v takih primerih obiski dovoljeni. Kratki, s testiranjem, z masko, s skafandrom, karkoli,” je dejal.
Premier Golob ministrovega odstopa ne bi sprejel
Ob tem se je nekoliko presenetljivo odzval še na poročanje POP TV o bolnišnici, ki jo namerava zgraditi DC Bled, ter o dejstvu, da minister ob koncih tedna dela v zasebnem podjetju. Iz ministrovih današnjih besed bi lahko sklepali, da je to poročanje dojel kot napad nase. “Lahko pišemo o zasebnih bolnišnicah, lahko pišete, kje delam, kaj delam, ampak mi smo danes tukaj. Delam od jutra do večera, vmes bom tudi zdravil ljudi, operiral jih bom. Kar bom lahko naredil kot zdravnik, bom naredil. To danes me še bolj sili v to, da bom delal. Ostajam človek, ostajam zdravnik. Če bo predsednik vlade ocenil, da moram odstopiti, bom odstopil. Vse je na mizi,” je dejal. O premierju Robertu Golobu ima zelo visoko mnenje, opisal ga je kot najboljšega predsednika vlada v dosedanji zgodovini Slovenije.
Premier Golob je par ur kasneje na novinarski konferenci po vrhu koalicije odgovarjal na vprašanje o dogajanju v celjski bolnišnici in ponujenemu odstopu ministra Bešič Loredana, ki ga – kot je pojasnil – v kolikor ga minister ponudi, ne bo sprejel. “Sploh si ne morem predstavljati, kako bi bilo, če bi se to zgodilo v moji družini.To je nekaj popolnoma nedopustnega,” je komentiral premier. Pozdravil je odstop odgovornih v celjski bolnišnici, saj do takšnih situacij ne sme prihajati. Premier Golob je dodal, da je prepričan, da minister za zdravje dela odlično in bo delal odlično še naprej. “Tudi, če dobim njegov odstop na mizo, ga zaradi tega primera ne bom sprejel. Reforme, ki so pred nami, so tako pomembne, da se jih moramo lotiti s polno paro. Kakorkoli bi bilo to mogoče politično všečno, je v tem primeru odgovornost jasna,” je dejal in napovedal inšpekcijski nadzor tako v zdravstvu kot v socialni oskrbi.
Celotno novinarsko konferenco ministrstva za zdravje si lahko ogledate spodaj:
Vodstvo bolnišnice odstopilo
Že pred ministrovo novinarsko konferenco je odstop ponudilo vodstvo celjske bolnišnice – generalni direktor Aleksander Svetelšek, strokovni direktor Franc Vindišar in pomočnica direktorja za zdravstveno nego Darja Plank. Predsednik sveta zavoda Andrej Klasinc je napovedal, da bo svet njihov odstop sprejel v ponedeljek.
Strokovni direktor bolnišnice Celje Franc Vindišar je na novinarski konferenci v Celju, ki je bila pred ministrovo, najprej v imenu vseh zaposlenih svojcem preminulega izrekel sožalje. “Gre za tragično dejanje, za katero ne najdem besed. Vsem nam je zelo težko in globoko obžalujemo, kar se je zgodilo.”
“Pacienta sta bila iz doma za starejše hkrati, v istem reševalnem vozilu odpeljana na zdravljenje v bolnišnico. Komunikacija z njima ni bila mogoča, nista imela identifikacijskih zapestnic,” je dogajanje opisal Vindišar. Napačno so ju torej identificirali že ob sprejemu v bolnišnico. “Oba sta bila sprejeta na zdravljenje v bolnišnico. V času zdravljenja je eden umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili obveščeni napačni svojci. V času, ko smo odpustili drugega pacienta, pa je že bil izveden tudi pokop pokojnika,” je še dejal Vindišar. Svojci so se odločili, da na identifikacijo ne pridejo, je še dodal. Tragično napako so ugotovili, potem ko se je včeraj v dom upokojencev vrnila oseba, za katero so mislili, da je umrla.
Na vprašanje, ali sta bila pacienta zaradi zamenjave identitete tudi napačno zdravljena, Vindišar ni mogel odgovoriti in je dejal, da bodo v nadaljevanju opravljeni notranji in zunanji nadzori, po katerih bo znano več. “Izredni dogodek bomo temeljito obravnavali. Pregledati bomo morali delovanje vseh institucij in posodobiti mehanizme, da bi v prihodnje preprečili takšne napake. Prve analize so namreč pokazale, da ti postopki niso bili dovoljšni oziroma jih je večkrat kršilo več institucij – od doma za starejše do krematorija,” je dejal generalni direktor Aleksander Svetelšek.
Celjska bolnišnica je o zamenjavi identitete obvestila tudi policijo. “Zbiramo obvestila v smeri suma storitve kaznivega dejanja nevestno delo v službi,” so za N1 dejali na celjski policijski upravi.
Spremljajte N1 na družbenih omrežjih Facebook, Instagram in Twitter.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje