Prof. dr. Tadej Avčin je glede na to, kako zelo je epidemija covida-19 zaznamovala njegovo delo v preteklih dveh letih in kako zelo vpet je v odpravljanje njenih posledic, javnosti slabo poznan. Je pediatrični imunolog in vodja Kliničnega oddelka za otroško alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo na ljubljanski Pediatrični kliniki, kjer skrbijo za male bolnike, ko jim težave povzroča imunski sistem. V zadnjem obdobju so se morali na oddelku zaradi epidemije spoprijeti s povsem novo težavo – večorganskim vnetnim sindromom po prebolelem covidu-19. Življenjsko ogroženi otroci so, kot pravi dr. Avčin, njihov oddelek preplavili "kot cunami".
Dr. Avčin je tudi velik strokovnjak za cepljenje in član Posvetovalne skupine za cepljenje, ki deluje pri NIJZ. V zadnjem desetletju praktično ni strokovne odločitve v zvezi s cepljenjem otrok, pod katero ne bi bil podpisan tudi on. Svoje otroke je proti covidu-19 cepil takoj, ko je bilo cepivo zanje na voljo.
S kakšnimi primeri se največ ukvarjate na vašem oddelku in kateri so najtežji primeri, s katerimi imate opravka?
Na našem oddelku nismo vezani na okvare določenega organa. Obravnavamo vse, kar gre na sistemski ravni lahko narobe z imunskim sistemom. Gre za nepravilno delovanje sistema, v katerem se prepleta aktivnost imunskih celic, kostnega mozga, vranice, priželjca, bezgavk …
Ukvarjamo se s prirojenimi okvarami imunosti, kjer imunski sistem ne deluje dobro – najtežji so primeri težke kombinirane primarne imunske pomanjkljivosti, kjer bolniki potrebujejo presaditev krvotvornih matičnih celic. Vseh otrok s prirojenimi okvarami imunskega sistema pod našo oskrbo je približno 350.
Poleg tega se ukvarjamo tudi s pridobljenimi okvarami imunosti, ko imunski sistem prekomerno, napačno odreagira. Najtežje bolezni v tem segmentu so denimo sistemski lupus eritematozus in različni sistemski vaskulitisi.
V kategorijo sistemskih vaskulitisov spada tudi Kawasakijeva bolezen, prekomerni odziv imunskega sistema, običajno po stiku z neko okužbo. In večorganski vnetni sindrom, s katerim smo se srečali ob epidemiji covida-19, je verjetno ena od oblik te Kawasakijeve bolezni.
Večorganski vnetni sindrom je v zadnjih dveh letih na našem oddelku najpogostejša sistemska imunsko posredovana bolezen.
Kakšno je trenutno stanje na tem področju?
Na Pediatrični kliniki smo od začetka epidemije obravnavali že 69 otrok z večorganskim vnetnim sindromom. To je enormna številka. V decembru 2021 smo dosegli nov absolutni mesečni rekord, saj smo obravnavali 17 novih primerov. V januarju 2022 smo do zdaj (intervju smo opravili v sredo, op. a.) obravnavali štiri.
Po številu primerov večorganskega vnetnega sindroma glede na število prebivalcev smo v svetovnem vrhu. Število teh primerov je tudi dober pokazatelj, kako razširjen je virus v populaciji. Približno eden na tisoč otrok se bo po okužbi moral spoprijeti s to prekomerno vnetno reakcijo po stiku z virusom.
Na pediatričnem oddelku Infekcijske klinike so do zdaj obravnavali sedem otrok s težjim potekom covida-19, s covidno pljučnico. Otroci imajo torej v primerjavi z odraslimi v povprečju bistveno blažji potek okužbe z virusom SARS-CoV-2. Imajo pa, ravno obratno, v primerjavi z odraslimi bistveno pogostejše prekomerne sistemske vnetne odzive po stiku z virusom.
Ste pa do zdaj, kolikor mi je znano, vse otroke z večorganskim vnetnim sindromom uspešno pozdravili. So vsi popolnoma okrevali ali se bojite dolgoročnih posledic?
V akutni fazi bolezni so ti otroci izjemno prizadeti. Če je stanje prepoznano prepozno, so lahko težje prizadeti notranji organi, predvsem srce, lahko pa je tudi smrtno.
Kar zadeva dolgoročne posledice, še ne moremo podati dokončnih sklepov, saj bolezni še ne poznamo dovolj dolgo. Vse otroke natančno spremljamo, predvsem smo pozorni na morebitno prizadetost srca. Za zdaj kaže, da funkcija srca dolgoročno ni prizadeta.
Smo pa pri nekaterih bolnikih, ki so imeli v akutni fazi izrazito prizadeto srce, po normalizaciji vseh vnetnih parametrov opravili dodatno preiskavo z magnetno resonanco, ki je pokazala še vedno prisotno prizadetost tkiva srčne mišice – edem.
Ne vemo še, kaj to pomeni na dolgi rok, zato v sodelovanju s kardiologi preiskave srca opravljamo v rednih intervalih, da lahko zaznavamo morebitne spremembe. Srce nima mehanizmov za regeneracijo, tkivo se ne more obnoviti. Poškodovano tkivo se bo zabrazgotinilo, in tudi če tako srce deluje dobro, ne vemo, kaj se bo z njim dogajalo na dolgi rok.
Pri otrocih, ki so preboleli večorganski vnetni sindrom, natančno spremljamo tudi kognitivno nevropsihološko stanje. Med 15 in 20 odstotkov otrok ima določena odstopanja – motnje pozornosti, motnje koncentracije, oteženo sledenje pouku v šoli …
So katere skupine otrok, z morebitnimi predhodnimi zdravstvenimi težavami, posebej nagnjene k razvoju večorganskega vnetnega sindroma?
Večina otrok z večorganskim vnetnim sindromom ni imela popolnoma nobene predhodne kronične bolezni. To so otroci, ki imajo sicer zdrav, dobro delujoč imunski sistem.
Kar zadeva tveganje za težji potek covida-19, so bolj ogroženi otroci z določenimi prirojenimi okvarami imunosti, s sladkorno boleznijo, srčnimi hibami, kroničnimi boleznimi pljuč in otroci, ki prejemajo imunosupresivna zdravila. Večorganski vnetni sindrom pa se pojavlja povsem naključno, pri zdravih, športno aktivnih otrocih.
Pojavi se v praktično vseh pediatričnih starostnih skupinah. Najmlajši bolnik je bil star štiri mesece, najstarejši 18 let.
Kaj ga sproži?
Razvoj večorganskega vnetnega sindroma je posledica delovanja našega imunskega sistema. Podobno kot drugi deli našega organizma tudi naš imunski sistem postopoma zori.
Pri starejših ljudeh se imunski sistem ne bo več tako burno odzval na okužbo, pri otrocih pa je imunski sistem stalno na preži, čakajoč na nove viruse, ki se pojavljajo v okolici. V vrtcih so denimo otroci izpostavljeni celi seriji potencialnih novih okužb, zato se mora imunski sistem zelo hitro odzivati.
Podobno se otroci odzovejo tudi na virus SARS-CoV-2 – njihov imunski sistem praviloma zelo hitro omeji okužbo. Približno pri enem na tisoč otrok pa se imunski sistem ne zna sam zaustaviti – kot snežna kepa se začne kotaliti po gori navzdol, postaja vse večja in hitrejša, v določeni fazi pa začne rušiti vse pred seboj.
Se ukvarjate tudi s primeri tako imenovanega dolgega covida, dolgoročnih posledic po sami preboleli okužbi, pri otrocih?
Nedavno smo izvedli analizo vseh avtoimunskih zapletov zaradi covida-19 pri otrocih za celotno Pediatrično kliniko. Daleč najpogostejši so primeri večorganskega vnetnega sindroma, skupno smo, kot rečeno, obravnavali 69 bolnikov.
Drugi najpogostejši zaplet je covidna vaskulopatija – prizadetost žil kot posledica okužbe z virusom. Ta zaplet smo ugotovili pri 38 bolnikih in praviloma poteka v blažji obliki, resnejši zapleti s prizadetostjo tkiv in organov so se pojavili samo pri dveh bolnikih.
Bistveno redkeje se med avtoimunskimi zapleti po okužbi pojavlja tudi miokarditis, vnetje srčne mišice, pri nas smo obravnavali enega bolnika. Pri štirih otrocih so se v sklopu dolgega covida pojavili nevrološki zapleti, vključno z okvarami živcev (nevropatija), parezo obraznega živca in en primer avtoimunskega vnetja centralnega živčnega sistema po okužbi.
Večina naštetih stanj se sicer pojavlja tudi kot posledica nekaterih drugih okužb, večorganski vnetni sindrom pa je lasten okužbi s SARS-CoV-2. To je resnično poseben virus, saj verjetno vpliva na naše osnovne mehanizme imunske tolerance.
Samo pri tem virusu so odkrili več kot sto različnih avtoprotiteles, ki lahko nastanejo kot posledica okužbe. In zato lahko okužba sproži cel spekter različnih avtoimunskih stanj. Od teh avtoimunskih stanj je najpogostejši ravno večorganski vnetni sindrom, ki pa je žal tudi najtežji.
S kakšnimi občutki spremljate izjemno visoke številke na novo odkritih okužb v teh dneh?
Moje vsakodnevno delo je skrb za otroke z večorganskim vnetnim sindromom. Ti bolniki so praktično preplavili naš oddelek. Prišli so kot cunami. Najprej v prejšnjem jesensko-zimskem obdobju in v letošnjem spet. Kot zdravnik pediater torej neposredno vidim, kaj ta virus lahko povzroči otroku. Zdi se mi izjemno neugoden za pediatrično populacijo.
Kot zdravnik bi si želel, da bi bilo manj kroženja virusa, je pa seveda res, da je ta zelo izmuzljiv in ima več neugodnih dejavnikov. Napade ravno tiste celice in tkiva, kjer bi si najmanj želeli. Vstopa tudi neposredno v imunske celice, neposredno v srčno mišico in različne organe. V najbolj črni znanstveni fantastiki bi se težko spomnili virusa s takimi lastnostmi.
Kot državljanu pa mi je težko gledati, kako zelo se je družba zaradi tega virusa spremenila. Pred epidemijo smo se kot družba vsaj do neke mere bolj pogovarjali in s tem zbliževali stališča. Epidemija pa je izpostavila predvsem skrajne pozicije na vseh področjih, in bolj kot strpnost in pogovarjanje prihajata v ospredje vsiljevanje lastnih prepričanj in nepopustljivost. Želel bi si več argumentirane razprave in manj zmerjanja.
Od decembra je cepivo na voljo tudi za otroke, stare med 5 in 11 let. A večina staršev svojih otrok ne namerava cepiti ali pa želi vsaj še malo počakati. Glede na podatke covid-19 sledilnika je bilo do danes s prvim odmerkom cepljenih le dobrih dva tisoč otrok, manj kot dva odstotka te starostne skupine. Kakšen je vaš komentar?
Glede na to, kar vidimo na našem oddelku, kot zdravnik odločno podpiram cepljenje otrok, v prvi vrsti za preprečevanje avtoimunskih zapletov, kot je večorganski vnetni sindrom.
To ni redek zaplet. Predstavljajte si, da bi imeli do zdaj 69 primerov življenje ogrožajočega težkega poteka covidne pljučnice proti otrocih. To sta dva šolska avtobusa otrok. Po mojem mnenju bi javnost v tem primeru drugače dojemala to bolezen. A ravno zaradi covida-19 se je nekaj tednov po okužbi 69 otrok moralo spoprijeti z življenje ogrožajočo težko sistemsko boleznijo.
Cepljenje pri otrocih podpiram tudi z namenom preprečevanja hujšega poteka bolezni pri otrocih iz rizičnih skupin, prav tako pa se mi zdi cepljenje otrok smiselno z namenom zmanjšanja kroženja virusa v splošni populaciji.
Doma imam dva 9-letna otroka, ki smo ju takoj cepili, v prvi vrsti za preprečevanje avtoimunskih zapletov. Če se takšen zaplet pojavi v enem na tisoč primerov okužb, se mi zdi to razmeroma veliko tveganje. Vemo pa, da s cepljenjem razvoj večorganskega vnetnega sindroma preprečimo.
Večinsko prepričanje laikov je, da covid-19 za otroke ni dovolj nevaren, da bi bilo smiselno tvegati sicer redke in morda še neznane stranske učinke cepljenja.
Neželeni učinki po cepljenju so praviloma blagi in prehodni, z izjemo zelo redkih zapletov, ki se verjetno pojavijo pri nekaterih posebej dovzetnih otrocih.
Cepljenje otrok med 5. in 11. letom se izvede s tretjino odraslega odmerka, čeprav sta v naravi otroški in odrasli imunski sistem izpostavljena popolnoma enakim količinam virusa. Odmerek cepiva za otroke je manjši zato, ker otroški imunski sistem bolj burno odreagira in kljub manjšemu odmerku zgradi dovolj dober imunski odziv, da prepreči težji potek bolezni in avtoimunske zaplete. Po cepljenju otrok z dvema odmerkoma se večorganski vnetni sindrom praktično ne pojavlja več.
Med problematičnimi redkimi stranskimi učinki cepljenja pri otrocih se sicer omenja predvsem miokarditis …
Miokarditis je eden od zapletov, ki se lahko pojavi po cepljenju, predvsem pri fantih. Pojavi se v manj kot enem primeru na 10.000 cepljenih otrok. V večini primerov gre za prehodno stanje, ki samo izzveni brez posebnega zdravljenja.
Teže miokarditisov po cepljenju ni mogoče primerjati z miokarditisom, ki se lahko razvije v okviru večorganskega vnetnega sindroma. Pri večorganskem vnetnem sindromu namreč pride do funkcijske prizadetosti srca, do zmanjšanja črpalne funkcije, včasih tudi do hipotenzije in šokovnega stanja. Miokarditis po cepljenju pa je praviloma blag in v nekaj dneh izzveni sam od sebe, pa še izrazito bolj redek je kot miokarditis pri večorganskem vnetnem sindromu.
Nemški Stalni odbor za cepljenje (STIKO) je cepljenje v starosti med 5 in 11 let priporočil zgolj otrokom iz ogroženih skupin. Se vam zdi to primerna odločitev?
Pri odločitvi glede cepljenje je pomembno, kakšno je kroženje virusa v populaciji. V Sloveniji virus enormno kroži in vsi otroci imajo veliko verjetnost, da se bodo z njim srečali. In če kot imunolog razmišljam, ali imam raje, da se moj otrok sreča z živim virusom, ki se bo razmnoževal v njegovem telesu, ali pa ga prej na virus pripravim s cepljenjem, kjer bo prišel v stik samo z delčkom virusa, odločitev ni težka.
Ni dobro, če neka nova okužba ujame naš imunski sistem nepripravljen in je potem potrebno dalj časa in večja aktivacija, da okužbo obvladamo.
Za nemške razmere se mi zdi priporočilo njihove komisije za cepljenje primerno. Glede na njihove številke okuženih bi se verjetno tudi jaz odločil podobno. V Nemčiji so trenutno izjemno pozorni, ker so imeli več kot 100 tisoč okužb v enem dnevu. Mi imamo trenutno na dan toliko okužb, kot bi jih imeli Nemci pol milijona.
Pri nas virus bistveno bolj kroži med prebivalstvom, posledično pa glede na število prebivalcev vidimo tudi bistveno več primerov večorganskega vnetnega sindroma kot nemški kolegi.
Ste član Posvetovalne skupine za cepljenje. Kot piše v zapisniku nedavne seje, se več članom uvajanje obveznega cepljenja proti covid-19 v tem trenutku ne zdi primerno, zavzeli pa ste se za uvedbo pogoja PC. Kakšen je vaš pogled na to vprašanje?
Ne podpiram obveznega cepljenja. Menim pa, da se morajo necepljeni zavedati svojega dela odgovornosti in sprejeti, da bodo za normalno delovanje družbe zanje morale veljati določene strožje omejitve.
Necepljeni bi se morali zavedati svojih omejitev in jih tudi nekako ponotranjiti, ne pa živeti v prepričanju, da jim kljub zavračanju cepljenja pripadajo vse pravice in svoboščine kot nekomu, ki je zaščiten in v tem pogledu pomeni manjše breme za družbo.
Tudi kar zadeva cepljenje otrok, menim, da mora biti to prostovoljna odločitev dobro informiranih staršev.
V okviru Posvetovalne skupine za cepljenje ste razpravljali tudi o priporočilu poživitvenega odmerka za mlajše od 18 let, a ste sklenili, da je smiselno počakati na uradno odobritev Evropske agencije za zdravila. Zakaj? Ali ni najbolj smiselno tistim, ki se želijo cepiti s tretjim odmerkom za zaščito pred omikronom, to glede na trenutno divjanje epidemije omogočiti čim prej?
Ta populacija je bila večinoma cepljena z dvema odmerkoma, zato težjih zapletov ob okužbi ne pričakujemo, prav tako pa jih dva odmerka cepiva varujeta pred večorganskim vnetnim sindromom. Glede na trenutne podatke o manjšem tveganju pri različici omikron menimo, da je smiselno počakati na odločitev Eme in hkrati videti, kaj bosta prihodnja dva meseca z omikronom prinesla.
Če se nekdo v teh dneh odloča, ali cepiti svojega otroka, kaj bi mu svetovali? Je v tem trenutku otroke še smiselno cepiti? Tokratnega vala bo najverjetneje konec, preden bi prejeli oba odmerka cepiva.
Po mojem mnenju so cepiva, ki so trenutno na voljo, dovolj dobra, da dokazano preprečijo razvoj večorganskega vnetnega sindroma pri otrocih in mladostnikih. Zagotovo bi bilo boljše, če bi imeli na voljo cepivo, ki bi bilo prilagojeno različici omikron in bi bolje ščitilo tudi pred samo okužbo. A cepljenje potrebujemo tukaj in zdaj, ne pa konec marca ali aprila, ko se bo epidemija predvidoma umirjala.
V tej fazi epidemije je takojšnje cepljenje po mojem mnenju boljša možnost kot pa čakanje na morebitno bolj prilagojeno cepivo. Že cepljenje z enim odmerkom otroka glede na študije razmeroma dobro zaščiti pred večorganskim vnetnim sindromom. Še enkrat poudarjam, do zdaj smo obravnavali že za dva šolska avtobusa otrok s tem življenje ogrožajočim stanjem. Po mojem mnenju za nobeno drugo otroško bolezen ne bi čakali, če bi bili soočeni s tako številko.
Je različica omikron, kar zadeva tveganje za razvoj večorganskega vnetnega sindroma, enako nevarna kot različica delta?
Tega še ne vemo. Na Infekcijski kliniki opažajo, kot je opisano tudi v znanstveni literaturi, da imajo otroci, okuženi z različico omikron, pogostejše težave z zgornjimi dihali. Več opažajo denimo laringitisov, manj pa je pljučnic.
Omikron ima posebno značilnost, da težje vstopa v celice. Želimo si in prvi indici kažejo, da bi lahko bili zapleti z večorganskim vnetnim sindromom pri omikronu redkejši, je pa še prezgodaj za trdnejše zaključke. Kot rečeno, se večorganski vnetni sindrom pojavi nekaj tednov po preboleli okužbi, torej moramo za bolj zanesljive podatke počakati, kako se nam bo trenutno dogajanje poznalo na februarskih številkah.
Različica omikron je trenutno na pohodu skozi šole. Marsikje je v karanteni polovica razredov. Po novih pravilih, ki so začela veljati ta teden, mora razred v karanteno šele, ko je okužena tretjina otrok. Kako gledate na to “prekuževanje”?
Pri odločitvi glede ukrepov v šolah gre za večplastno problematiko, zato samo kot imunolog ne morem soditi o tem. Idealen scenarij bi seveda bil, če bi bili otroci v večjem delu precepljeni, saj bi lahko v tem primeru šolski pouk potekal povsem normalno. To je lepo vidno v nekaterih razredih v srednjih šolah, v katerih so otroci v večjem deležu precepljeni.
Prav tako se mi zdi zapiranje celotnih razredov zaradi ene okužbe nekoliko preveč skrajna možnost. Otroci potrebujejo šolo in socialne interakcije, sicer tvegamo razvoj generacij otrok, ki praktično ne bodo znali živeti v družbi. Taka politika bi se nam lahko kot bumerang vrnila v obliki dodatnih psihičnih težav pri otrocih, ki so že tako v velikem porastu.
S tega vidika se mi zdi trenutni kompromis – karantena v primeru tretjine okuženih v razredu – sprejemljiv, saj daje šolam več manevrskega prostora za izvajanje pouka v živo, s tem pa otrokom omogočamo čim bolj normalno otroštvo. Zagotovo pa bi jim to še lažje omogočili z višjo precepljenostjo.
Tudi vi pričakujete, kot v zadnjem času veliko poslušamo, da bo pandemija v prihodnjih mesecih postopoma prešla v endemijo? Bomo covid-19 lahko kdaj začeli primerjati s sezonsko gripo?
Na dolgi rok to vsekakor pričakujemo. Virus bo krožil med nami in se bo prilagodil človeku kot gostitelju. Verjetno je, da se bomo imeli možnost, tako kot proti gripi, vsako sezono cepiti proti novim različicam virusa SARS-CoV-2. In tako kot pri gripi ni vedno nujno, da bo cepivo optimalno prilagojeno različicam, ki bodo tisto zimo dejansko krožile.
A vse nove različice bodo zaradi tega, ker smo se z virusom prek okužbe ali cepljenja spoznali že skoraj vsi, naletele na imunsko predpripravljeno populacijo in ne bodo povzročale tako težkih zapletov. Naš imunski sistem bo ob večkratnih stikih z virusom zorel in se lažje odzival nanj.
Ali pri tem obstaja kakšen “ampak”?
Lastnost virusa SARS-CoV-2, ki mi ni všeč in ki me skrbi, je njegova nepredvidljivost. Pri navadnem prehladu vemo, da gre za blago prehodno stanje, ki ga bomo vsi deležni nekajkrat na sezono in bo virus ostal v zgornjih dihalih. Ta virus pa ima sposobnost vstopanja v celice in povzroči okvaro različnih tkiv in organov, hkrati pa lahko sproži tudi prekomerno aktivacijo imunskega sistema s hudim vnetjem in avtoimunostjo.
Sposobnost virusa, da vstopa v celice, in stopnja kužnosti bosta pomembno določali težave, ki nam jih bodo povzročale prihodnje različice. Če je omikron z omejeno sposobnostjo vstopanja v celice morda bolj podoben prehladu, se lahko v prihodnosti pojavijo nove različice, ki bodo spet povzročale več kliničnih težav.
Genski zapis SARS-CoV-2 je izrazito dolg, kar pomeni veliko možnosti za mutacije in razvoj novih različic.
Boj med virusom in našim imunskim sistemom bo še naprej dinamičen in na določene trenutke nepredvidljiv. Se bomo pa seveda naučili živeti z njim. Deloma smo se že naučili.
