Po zamenjavi identitete dveh pacientov v Splošni bolnišnici Celje v začetku septembra je Urad za nadzor kakovosti in investicij v zdravstvu uvedel sistemski nadzor v celjski bolnišnici, Zdravstvenem domu Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu. Komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže celjskega urgentnega centra, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh bolnikov.
Kot je znano, se je zamenjava identitet dveh starejših pacientov zgodila 7. septembra. Takrat so iz doma starejših občanov Loka pri Zidanem Mostu v Splošno bolnišnico Celje z istim reševalnim vozilom pripeljali dva stanovalca doma. Ob istočasnem sprejemu je bila v prostoru za triažo zamenjana njuna dokumentacija. Dva dni po zamenjavi je eden od pacientov v bolnišnici umrl.
Zaradi zamenjave identitet so za umrlega razglasili pacienta, ki je bil takrat še živ. Napaka je bila ugotovljena šele, ko se je preživeli pacient vrnil v dom, pokojnega pacienta pa so svojci, misleč, da gre za njihovega sorodnika, že pokopali. Nekaj tednov za tem je v drugi slovenski bolnišnici umrl tudi drugi od zamenjanih pacientov.
Zaradi zamenjave pacientov je bilo nato razrešeno celotno vodstvo bolnišnice.
Predmet sistemskega nadzora, ki je bil uveden zaradi zamenjave pacientov v Splošni bolnišnici Celje (SB Celje), Zdravstvenem domu Sevnica (ZD Sevnica) in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu, je bil nadzor nad izvajanjem predpisov s področja opravljanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter materialnega poslovanja in nadzor nad strokovnostjo, kakovostjo in varnostjo dela pri posameznih izvajalcih pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov.
Kaj je ugotovila komisija?
Komisija je v sklopu nadzora pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer v celjski bolnišnici in opravila pogovore z vodstvom zavodov ter zaposlenimi, opravili pa so tudi oglede prostorov. Komisija je ocenila, da obstaja skoraj ničelna možnost, da bi do napake prišlo pri identifikaciji pacientov v domu upokojencev in ob predaji reševalcema iz sevniškega zdravstvenega doma.
Kot možne in potencialne razloge razloge za napačno identifikacijo pacientov, pa so zaznali naslednje dejavnike tveganja:
- Pacienta nista mogla komunicirati z osebjem, identifikacijskih zapestnic nista imela, v celjsko bolnišnico pa sta bila pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom;
- predaja pacientov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje je potekala brez listinske dokumentacije, ta je bila predana ločeno od pacientov;
- svojci pacientov niso spremljali. Kontakt osebja SB Celje z osebjem doma upokojencev ni bil vzpostavljen, osebje SB Celje osebnih izkaznic pacientov ali drugih dokumentov s sliko ni preverjalo, prav tako interna navodila celjske bolnišnice ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete, če so ti pripeljani v spremstvi zdravstvenega osebja z napotnicami in ostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja;
- v času obravnave v Urgentnem centru Celje in kasneje na bolniškem oddelku, je bilo izvedenih več posegov, kjer je po strokovnih navodilih treba preverjati identiteto pacientov. Zaradi otežene komunikacije s hudo bolnima pacientoma pa preverjanje identitete v medsebojni komunikaciji ni bilo mogoče. Zaposleni so se ravnali po nameščeni zapestnici in priloženi dokumentaciji;
- v času hospitalizacije pacientov svojci niso prišli k njima na obisk, čeprav je bila prepoved obiskov odpravljena. Tudi osebje SB Celje svojcev ni aktivno klicalo oziroma pozivalo, da naj pridejo na obisk.
Komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže celjskega urgentnega centra, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh bolnikov.
Kako v prihodnosti preprečiti tovrstne dogodke?
Komisija je po zaključenem sistemskem nadzoru predlagala nekatere ukrepe, med drugim strukturirano pisno in ustno predajo stanovalcev ob premeščanju, kjer bo iz dokumentacije razvidna sledljivost izvajalcev, ki so sodelovali pri predaji.
Urgentni center v Celju mora sprejeti navodilo za delo v triažni ambulanti, iz katerega mora izhajati vsaj to, da je v triažni ambulanti lahko naenkrat sprejet le en bolnik ter da mora ustna in pisna predaja potekati neposredno ob bolniku.
SB Celje mora ob tem posodobiti navodila glede identifikacije bolnikov in določiti, kako ukrepati v primeru neodzivnega bolnika.
Vzpostaviti morajo sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu. Komisija je nekatera priporočila podala tudi reševalni postaji ZD Sevnica, Uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pa vzpostavitev nekaterih sistemskih ukrepov za obvladovanje kritičnih točk pri identifikaciji in predaji bolnikov na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti za zagotovitev strokovne, kakovostne in varne obravnave pacientov.
V komisijo urada so svoje predstavnike imenovali tudi pri Zdravniški zbornici Slovenije in Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije.
Spremljajte N1 na družbenih omrežjih Facebook, Instagram in Twitter.
Naložite si našo aplikacijo: na voljo za android in za iOS.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje