V Splošni bolnišnici Celje so predstavili ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora zamenjave identitete dveh pacientov. Kot je ugotovila komisija, je do usodne zamenjave prišlo ob sočasnem dovozu obeh hudo bolnih starostnikov v istem reševalnem vozilu – ob predaji bolnikov med reševalci in bolnišnico. Komisija je tudi ugotovila, da zamenjava identitete oziroma s tem povezano napačno zdravljenje kroničnih bolezni ni imelo vpliva na smrt enega od bolnikov.
Iz Splošne bolnišnice Celje so prejšnji teden sporočili, da so zamenjali identiteto dveh starejših pacientov, ki sta 7. septembra z istim reševalnim vozilom prišla iz doma starejših občanov (DSO) Loka pri Zidanem Mostu. Eden od pacientov je v petek, 9. septembra, v bolnišnici umrl, a so v njej za umrlega razglasili pacienta, ki je preživel. Za napačno identifikacijo so izvedeli šele v sredo pozno popoldne, ko je bil umrli pacient že pokopan.
Zaradi tega dogodka so v celjski bolnišnici odredili izredni interni strokovni nadzor. Komisija, ki je to opravila, je imela dve nalogi – ugotoviti je morala, kje so bili razlogi za zamenjavo identitete in ali sta bila pacienta kljub temu ustrezno zdravljenja.
Kot je povedal dr. Radko Komadina, ki je predsedoval komisiji, pregled videoposnetkov varnostnih kamer pred Urgentnim centrom Celje (UCC) in v njem kaže, da se je usodna zamenjava zgodila ob sočasnem dovozu obeh hudo bolnih starostnikov v istem reševalnem vozilu – ob vpisu na obravnavo oziroma ob predaji bolnikov med reševalcema in bolnišnico.
Dokumentacija posameznega pacienta ni bila ves čas s pacientom, so ugotovili. Reševalno osebje iz ZD Sevnica je dokumentacijo obeh pacientov prenašalo skupaj, ločeno od pacientov.
Oba bolnika so pripeljali v istem reševalnem vozilu: eden od njiju je bil v sedečem položaju na vozičku, drugi pa je bil v ležečem položaju. Komisija je ugotovila, da je do zamenjave prišlo, ko so pacienta ločeno peljali na triažo in ju obravnavali enega za drugim. Ob triaži prvega pacienta je bila dokumentacija obeh pacientov v triažnem prostoru. Identifikacija prvega pacienta je bila narejena na podlagi informacije reševalnega osebja iz ZD Sevnica, ki je pacienta pripeljalo. Dokumentacija obeh bolnikov je bila shranjena pod vzglavnikom enega od pacientov, je še povedal Komadina. Komisija je tako ugotovila, da je bil prvi bolnik v triažnem prostoru napačno vpisan in triažiran, dejansko je šlo v tem primeru za drugega bolnika.
V spremni dokumentaciji urgentnega centra je zabeleženo, da smiselnega kontakta ni bilo mogoče navezati ne z enim ne z drugim pacientom. V celjski bolnišnici so še dodali, da pacienta nista imela zapestnic z identifikacijskimi podatki, v spremni dokumentaciji, na podlagi katere sta bila sprejeta, nista imela osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s fotografijo, na podlagi katere bi bila mogoča identifikacija.
Zamenjava bolnikov naj ne bi vplivala na izid zdravljenja
“Bolnika sta imela med hospitalizacijo navedene napačne diagnoze njunih od prej prisotnih kroničnih nenalezljivih bolezni. Po dostopni medicinski dokumentaciji, ki jo je preučila komisija, zapletov v posledici te zamenjave nismo ugotovili, kar si razlagamo z ustreznim kliničnim zdravljenjem bolnika, ki je okužbo preživel in so ga vrnili v DSO. Bolnik, ki je umrl 37 ur po sprejemu zaradi akutne sepse, je bil za akutno bolezen zdravljen ustrezno, medtem ko prekinjena terapija njegovih (dveh) kroničnih bolezni ni privedla do dokumentiranega zapleta, kar si razlagamo s tem, da je bila prekinitev tega kroničnega zdravljenja zelo kratka,” je še pojasnil predsedujoči komisiji Komadina.
Komisija je ugotovila, da zaradi zamenjave identitete pri umrlem bolniku ni bilo zabeleženih kroničnih bolezni, katerih diagnoze so bile postavljene pred sprejemom v bolnišnico. Oba pacienta sta bila zdravljenja po klinični sliki akutnih boleznih, spremljanja z laboratorijsko in slikovno diagnostiko, ki je lečeče zdravnike usmerjala pri ravnanju in opredeljevanju njunih kroničnih bolezni. Krvne preiskave so ustrezale njunemu kliničnemu stanju, je še povedal predsednik.
Umrli je umrl zaradi akutne okužbe kljub ustrezni po antibiogramu predpisani antibiotični terapiji. Umrli je prejemal empirično dvotirno antibiotično terapijo, skladno s smernicami zdravljenja tovrstnih septičnih stanj, kar potrjuje naknadni izvid urinokulture. Pri preživelem bolniku med hospitalizacijo ni bila predpisana dolgotrajna nadomestna terapija zaradi njegovega kroničnega polimorbidnega stanja.
Kronologija dogodkov zamenjave identitete:
• V sredo, 14. 9. 2022, so ob 17.20 uri v bolnišnici prejeli klic iz DSO Loka pri Zidanem Mostu, da je bila s pacientom, ki so ga pripeljali z zdravljenja v bolnišnici, vrnjena napačna medicinska dokumentacija. Ta naj bi se nanašala na pokojnega pacienta, ki je bil v bolnišnico prav tako pripeljan iz tega DSO.
• Na osnovi te informacije je bil postavljen sum o zamenjavi identitete omenjenih pacientov. O izrednem dogodku je bilo obveščeno vodstvo bolnišnice, vzpostavljen stik z vodstvom DSO Loka pri Zidanem Mostu, preverjeni so bili postopki na Oddelku za patologijo in citologijo, pridobili so informacijo iz Žal o kremaciji pokojnika, ki je bila opravljena 13. 9. 2022.
• Istega dne je bila ob 20.30 o dogodku obveščena policija.
• 15. 9. 2022 zjutraj je strokovni direktor pri direktorju DSO Loka pri Zidanem mostu pridobil informacijo, da je več njihovih zaposlenih potrdilo identiteto osebe, ki je bila pripeljana iz bolnišnice, in da je prvotna informacija točna.
• Zjutraj je strokovni direktor poklical svojce obeh pacientov in jih povabil na razgovor v bolnišnico. Dogodek je nato prijavil kot nevarni opozorilni dogodek na ministrstvo za zdravje, pripravil prvo poročilo o dogodku in sprejel sklep o izrednem internem strokovnem nadzoru.
• Dopoldan je strokovni direktor opravil razgovor s svojci obeh pacientov, se jim opravičil, jim pojasnil začetne ugotovitve in jih seznanil z vsemi izvedenimi in še predvidenimi aktivnostmi. Ponudil jim je tudi psihološko pomoč.
Za slovo se odloči le tretjina svojcev
Komadina je tudi pojasnil, da imajo v bolnišnici številne dokumente, ki kot organizacijska navodila skrbijo za zagotavljanje največje kakovosti in varnosti bolnikov. V enem od dokumentov je natančno opisan sprejem in oskrba pokojnika, identifikacija pokojnika, namestitev trupla v hladilno komoro ter tudi slovo svojcev pokojnika. Tam je tudi navedeno, da lahko svojci od pokojnika poslovijo v žalni sobi, kar pa naredi le 35 odstotkov svojcev. Večina se namreč po njegovih navedbah za to ne odloči. To slovo pa po njegovih besedah tudi ni identifikacija pokojnika, saj se ta izvede pri prevzemu z bolnišničnega oddelka na podlagi dokumentov, kjer se je pokojni zdravil.
“Tudi sin gospoda, ki je prišel v bolnišnico podpisat odstop od obdukcije, je bil s strani oddelčnega zdravnika seznanjen s to možnostjo. V oddelčni pisarni so mu izročili pokojnikove stvari ter dali napotke, kje in kako se lahko poslovi od pokojnika ter preda podpisan odstop od obdukcije. Svojec se za to možnost poslovitve v žalni sobi ni odločil,” so še dodali v bolnišnici.
Zaradi dogodka so direktor bolnišnice Aleksander Svetelšek, strokovni direktor Franc Vindišar in pomočnica direktorja za zdravstveno nego Darja Plank ponudili odstope. O tem je danes na izredni seji odločal svet zavoda celjske bolnišnice, ki odstopa Svetelška in Vindišarja ni sprejel.
Vindišar je na novinarski konferenci danes povedal, da je dogodek močno zaznamoval vse zaposlene v Splošni bolnišnici Celje, predvsem pa vse, ki so sodelovali pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov. Ob tem je obema družinama izrekel globoko opravičilo in sožalje. “Tudi zdravstveni delavci smo samo ljudje, ki se trudimo po svojih najboljših močen, pa vendarle se kaj takega ne bi smelo zgoditi. Obe družini si zaslužita odgovor na marsikatero vprašanje, zato izvajamo vse potrebne postopke, da se podrobno razjasni, kaj se je pravzaprav zgodilo,” je dodal.
Na vprašanje, zakaj je ponudil odstop, je Vindišar odgovoril, da je minister za zdravje Danijel Bešič Loredan ob četrtkovem obisku celjske bolnišnice dejal, da pričakuje odstop vodstva bolnišnice. Če minister ne bi izrazil takšnega pričakovanja, ne bi odstopil oz. bi počakal na izsledke notranjega nadzora, je še dejal Vindišar (STA).
Minister na robu solz
Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je bil na novinarski konferenci po dogodku nekajkrat na robu solz. Dejal je, da je zamenjava identitet pacientov neopravičljiva. Po razkritju so na ministrstvu za zdravje uvedli sistemski nadzor. Ob tem so k sočasnim nadzorom pozvali tudi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), pristojne inšpektorate in zdravniško zbornico. Primer preiskuje tudi policija.
ZD Sevnica in dom upokojencev: Zamenjava identitete se pri nas ni zgodila
V ZD Sevnica, kjer so opravili prevoz bolnikov iz doma starejših občanov v bolnišnico, so po dogodku opravili interni strokovni nadzor. Direktorica Vladimira Tomšič je dejala, da ta ni pokazal napak zaposlenih, ki sta opravila prevoz. Z zaposlenima je razgovor opravila tudi policija. Da se zamenjava identitete ni zgodila v Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem mostu, pa je zatrdil tamkajšnji direktor Robert Potočnik.
Spremljajte N1 na družbenih omrežjih Facebook, Instagram in Twitter.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje