Zdravilo Zolgensma, ki ga je Slovenija spoznala ob zbiranju sredstev za dečka Krisa, bo v tem tednu na ljubljanski pediatrični kliniki dobil enoletni otrok s spinalno mišično atrofijo. Ker je zdravilo odobrila Evropska agencija za zdravila, stroške zdaj krije Zavod za zdravstveno zavarovanje.
Spinalna mišična atrofija, ki jo v Sloveniji odkrijejo pri dveh ali treh otrocih na leto, je bila še nedavno zanje usodna. Zdaj dobijo zdravilo, zgolj en odmerek, s katerim bolezen odpravijo in lahko živijo kot povsem zdravi otroci. Hitro odkritje bolezni je ključno, zato si zdravniki prizadevajo, da bi testirali vse novorojenčke.
Pogovarjali smo se s predstojnikom oddelka za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo dr. Damjanom Osredkarjem, ki zdravi otroke s to hudo boleznijo. Pravi, da je bilo nadomestno gensko zdravljenje še v času njegovega študija skoraj znanstvena fantastika. Danes pa je to realnost, ki bo v bližnji prihodnosti rešila še veliko življenj.
V tem tednu boste na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana prvemu otroku v Sloveniji s spinalno mišično atrofijo dali zdravilo Zolgensma. Kaj pričakujete?
Smo na pragu tega, da bomo prvič v Sloveniji dali kateremukoli bolniku nadomestno gensko terapijo. V tem primeru gre za otroka s spinalno mišično atrofijo, ki je star približno eno leto. Otrok je imel nekaj simptomov, prišel je na Pediatrično kliniko, kjer smo posumili, da bi lahko šlo za spinalno mišično atrofijo. Ko smo to potrdili, smo se s starši pogovorili, kakšno zdravljenje bi želeli.
Dali mu bomo zdravilo Zolgensma in pričakujemo, da bomo bolezen povsem zavrli, mogoče celo, da se bodo nekateri bolezenski znaki omilili in da bo otrok lahko naredil več, kot je lahko naredil pred tem zdravljenjem.
Otroka bomo sprejeli v bolnišnico za en teden. Potem ko bomo naredili vse potrebne preiskave in ga natančno pregledali, bomo zdravilo vbrizgali v enourni infuziji in s tem se bo zgodilo vse, kar mi lahko naredimo. Zdravilo bo nato v naslednjih tednih opravilo svojo funkcijo. Prve rezultate, učinke zdravljenja bomo lahko v enem mesecu, dveh mogoče že opazili.
Sicer pa bo to bolj jasno potem, ko bo otrokov razvoj šel naprej. In če bomo videli, da se otrok razvija čim bolj normalno, bomo vedeli, da zdravilo učinkuje. Nekatere stranske učinke pričakujemo in jih znamo tudi zdraviti, nanje smo pripravljeni, za druge bomo pa zelo pozorno spremljali, kaj se z njimi dogaja.
Spinalna mišična atrofija spada med redke bolezni, pojavi se pri enem na 10 tisoč otrok. V Sloveniji vsako leto odkrijemo dva ali tri otroke s to boleznijo.
Kakšna bolezen je spinalna mišična atrofija?
Gre za živčno-mišično obolenje, pri katerem propadajo motorični nevroni, to so živčne celice, ki vodijo signale od možganov do mišic. To vodi v napredujočo mišično hipotonijo, kar pomeni, da postajajo mišice vse šibkejše. Tipični klinični znaki so, da bolnik ne more niti sedeti niti hoditi, potrebuje pomoč naprav za dihanje.
Bolezen je običajno v hujših oblikah vodila v prezgodnjo smrt, do takrat pa je veliko otrok imelo tudi druge težave, kot so mišična hipotonija, kar je pomenilo, da so otroci pogosto potrebovali invalidski voziček, pomoč naprave za dihanje in pomoč pri hranjenju.
V preteklosti tem otrokom nismo mogli pomagati drugače, kot da smo jim priskrbeli te naprave, ki so jim olajšale življenje. Danes pa z bolezen spreminjajočimi zdravili lahko zelo izboljšamo tako kakovost življenja kot preživetje teh otrok, v najboljših primerih pa jih lahko celo v popolnosti ozdravimo, da se razvijajo kot povsem zdravi otroci.
Egon Parteli, N1
Razvoj medicine je izjemen. Bolezen, ki je bila še nedavno za otroke usodna, lahko zdaj uspešno zdravite.
Zolgensma je tretje zdravilo za spinalno mišično atrofijo, ki ga imamo na voljo v Sloveniji. Prvo smo dobili leta 2017, ko smo po protokolu sočutne rabe začeli z zdravilom Nusinersen zdraviti vse otroke v Sloveniji – bilo jih je približno 35, ki so tako zdravljenje želeli. Zdravilo se vsake štiri mesece vbrizga v cerebralno tekočino. Zdaj imamo na voljo še dve drugi zdravili. Risdiplam se jemlje tako, da se vsakodnevno popije tekočina, ki vsebuje zdravilo.
S tema dvema zdraviloma je zdravljenje dosmrtno, zdaj pa imamo prvič na voljo tudi gensko nadomestno terapijo Zolgensma, ki se ga da enkrat samkrat v življenju, intravenozno, in s tem bolezen pravzaprav pozdravimo.
Vsa tri zdravila učinkovito preprečujejo napredovanje bolezni, je pa rezultat zelo odvisen od tega, kdaj bolnik dobi zdravilo. Če damo katerokoli od teh treh zdravil v času, ko bolnik že ima simptome, lahko pričakujemo, da bolezen ne bo več napredovala ali pa celo, da se bo stanje nekoliko izboljšalo. Ne gre pa pričakovati, da bi katerokoli od treh zdravil lahko odvzelo težave, ki so se pri pacientu že pojavile. Zato je pomembno, da se bolnike zdravi čimprej, najbolje preden se pokažejo prvi bolezenski znaki.
Kako ste otrokom pomagali, ko teh zdravil ni bilo? V smernicah za zdravljenje spinalne mišične atrofije izpred nekaj let so opisane za družino in zdravnike hude dileme, ali otroka priklopiti na umetno ventilacijo, kako ga paliativno oskrbeti.
V preteklosti, ko bolezen spreminjajočih zdravil še nismo imeli, je bila zgodba pacienta zelo odvisna od tega, kakšen tip bolezni je imel. Tisti, ki so imeli najhujši tip bolezni, so umrli v prvih mesecih življenja, tisti s tipom 1 pa so v 95 odstotkih umrli do 20. meseca starosti. Te zgodbe so bile zelo težke, težke za starše, težke za osebje, ki je pomagalo tem otrokom.
Zdaj ko imamo možnost zdravljenja, so stvari veliko bolj optimistične, predvsem pa otrokom damo možnost, da imajo krasna življenja. Otroci s spinalno mišično atrofijo namreč kognitivno niso povsem nič okvarjeni, prav nasprotno, običajno so odlični v šolah in tudi naprej so uspešni v življenju in lahko tvorno prispevajo k družbi.
Bolniki s spinalno mišično atrofijo imajo okvarjen gen, ki proizvaja beljakovino, ki ohranja motorične nevrone (živčne celice) pri življenju.
Zdravilo Zolgensma vsebuje virus, ki je spremenjen tako, da se ne more sam razmnoževati. V virus je vgrajen gen, ki je pri pacientih s spinalno mišično atrofijo okvarjen. Ko virus vbrizgamo v pacientovo telo, virus raznese genetski material po telesu in ga pusti v celicah, preide na možgansko bariero in v osrednje živčevje. Ko gen pride v človeške celice, začne proizvajati beljakovine, ki pacientom sicer manjkajo. Celice začnejo funkcionirati, kot bi bile povsem zdrave, bolezen pa ne napreduje več.
Slovenija je za Zolgensmo izvedela ob zbiranju sredstev za dečka Krisa, ki je zdravilo dobil pred dvema letoma. Kako ocenjujete njegov napredek?
Študije kažejo, da je to zdravilo zelo učinkovito in lahko zelo uspešno preprečuje napredovanje bolezni. Če pa ga damo v času, ko otrok še nima kliničnih znakov bolezni, lahko pričakujemo celo, da se bo otrok povsem normalno razvijal. Imamo izkušnjo z enim bolnikom, ki je to zdravilo dobil v ZDA. Videti je, da je zdravilo varno, dobro ga je prenesel in tudi njegov napredek je zelo dober. Je pa treba povedati, da je ta otrok prej dobival še drugo zdravilo, Nusinersen, tako kot vsi otroci v Sloveniji.
Takrat zdravilo Zolgensma v Evropi še ni bilo registrirano, njegova cena je bila okrog dva milijona evrov, ki so jih starši zbrali z dobrodelno akcijo. Kaj je danes drugače?
Pravzaprav so se stvari od takrat zelo spremenile. V tem času je zdravilo Zolgensma odobrila Evropska agencija za zdravila (Ema) in s tem ga je dovoljeno dajati tudi pri nas. Z zavarovalnico smo v fazi dogovarjanja glede cene zdravila, ga pa že lahko damo prvim bolnikom, ki so primerni kandidati za takšno zdravljenje.
Zakaj je to zdravilo tako zelo drago?
Vsa nova zdravila za zdravljenje redkih bolezni so izrazito draga. V prvi vrsti gre za bolezni, ki jih ni veliko, razvoj za takšno zdravilo je pa ravno tako kompleksen kot za vsa druga zdravila za bolj pogoste bolezni. Zato več stroškov pade na en sam odmerek. Predvsem gre tukaj za velike stroške razvoja, preverjanja varnosti zdravila.
Ali je Zolgensma najdražje zdravilo na svetu?
Ko je zdravilo Zolgensma pred dvema letoma dobil deček Kris, je bila njegova cena 2,1 milijona evrov in je veljalo za najdražje zdravilo na svetu. Po tem ko je zdravilo marca 2020 odobrila Evropska agencija za zdravila, pa je mogoče, da se državne zdravstvene zavarovalnice s proizvajalcem (v tem primeru je to Novartis) dogovorijo o ceni. Farmacevtske družbe namreč prilagajajo cene zdravil glede na BDP, število bolnikov in druge kriterije v posameznih državah. “ZZZS je s proizvajalcem sklenil dogovor o ceni, ki je bistveno nižja od dovoljene,” so poudarili na zavodu. Zdravilo lahko po pravilniku stane največ toliko kot v Avstriji, Franciji in Nemčiji. “Dogovorjena cena je zaupna in smo jo dolžni varovati, saj bi v nasprotnem lahko ogrozili tako sklenjeni dogovor kot tudi uspešnost tovrstnih pogajanj nasploh,” še pravijo na ZZZS. V Avstriji in Nemčiji so pred enim letom za zdravilo plačevali po okrog 1,8 milijona evrov, novejše cene pa so tudi tam skrivnost. Zdravilo lahko za zdaj dobijo pacienti, mlajši od dveh let, Novartis pa razvija tudi različico za bolnike, stare od dveh do 18 let.
Zolgensma vsebuje virus, ki okuži celice in v njih pusti gen, ki je pri bolnikih s spinalno mišično atrofijo okvarjen. Gre za izjemen napredek znanosti. Kakšen razvoj medicine na svojem področju ste doživeli v času kariere?
Z vstopom genske nadomestne terapije v arzenal zdravljenj, ki jih imamo zdravniki na razpolago, prihajamo res v novo poglavje v medicini. V času mojega študija na medicinski fakulteti so bile to daljne sanje, skoraj znanstvena fantastika. Danes pa je to realnost, s katero lahko dejansko zdravimo paciente.
V prvi vrsti se zdaj to dogaja na področju redkih bolezni, kakršna je spinalna mišična atrofija, vendar bo tak način zdravljenja vse bolj pogost, ne samo v otroški nevrologiji ali pediatriji, ampak bo mogoče z genskim nadomestnim zdravljenjem in z drugimi novimi metodami zdraviti različne bolnike. Obeta se povsem novo poglavje v medicini, kjer se bomo bolj osredotočali na zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni kot pa na zdravljenje težkih komplikacij in težav, ki jih imajo bolniki.
Profimedia
Spinalna mišična atrofija je hitro napredujoča bolezen. Ko se pri otroku pojavijo simptomi, pomeni, da so njegove gibalne funkcije za vedno izgubljene. Zato poudarjate, kako zelo pomembno je bolnike odkriti čim prej. Kako?
Spinalno mišično atrofijo odkrijemo pri različnih starostih, odvisno od tega, kako hud tip bolezni ima otrok. Pri najhujših tipih bolezni jo lahko odkrijemo takoj po rojstvu ali v prvih mesecih življenja, pri bolj blagih pa šele kasneje, pri najblažjem tipu lahko celo šele v odrasli dobi. Zato je zelo pomembno, da bi te otroke določili, našli, še ko so novorojenčki. Če bi jih zdravili še v neonatalnem obdobju, bi lahko močno izboljšali izid zdravljenja.
To lahko naredimo s presejanjem novorojenčkov za genetske bolezni, za kar si prizadevamo strokovnjaki na pediatrični kliniki. Za zdaj je strokovni svet že odobril tako presejanje novorojenčkov, zdaj mora še minister odobriti financiranje tega projekta.
Ko bo to mogoče, bomo za nekaj najbolj pogostih redkih bolezni, ki imajo dobro zdravljenje, med katere sodi tudi spinalna mišična atrofija, presejali vse novorojenčke v Sloveniji. Pričakujemo, da bomo vsako leto našli dva do tri otroke v Sloveniji, ki bi jih lahko začeli zdraviti takoj po rojstvu.
Program presejanja novorojencev za spinalno mišično atrofijo, težke prirojene okvare imunosti, cistično fibrozo in kongenitalno adrenalno hiperplazijo je Zdravstveni svet letos junija soglasno podprl in predlagal vključitev v sistem sistematičnega izvajanja in financiranja, so sporočili z ministrstva za zdravje. “Z UKC Ljubljana je usklajeno, da morajo v nadaljevanju pripraviti predlog za obravnavo vsebine za splošni dogovor, ki je pravna podlaga za financiranje zdravstvenih storitev iz sredstev obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.”
Kako poteka tako testiranje?
Presejanje novorojenčkov v Sloveniji že vrsto let poteka zelo uspešno za metabolne bolezni. Naš namen je temu dodati še presejanje za redke bolezni, za katere imamo zdravila. Postopek je enak, zbere se kapljo krvi in iz te kaplje je mogoče določiti, ali ima otrok v tem primeru spinalno mišično atrofijo ali ne. Je pa seveda to zahteven zalogaj glede analize, zato potrebujemo nove naprave, treba je zaposliti nove ljudi. Cel proces z bolniki, pogovor, zdravljenje so tisto, kar zahteva veliko dodatnega dela.
Starši otrok z redkimi boleznimi pravijo, da je najhuje, kar se ti lahko zgodi, to, da veš, da obstaja zdravilo za bolezen, a ne moreš do njega. Kako kakovostno je zdravljenje bolnikov z redkimi boleznimi v Sloveniji?
Slovenskim bolnikom z redkimi boleznimi lahko v resnici nudimo vse, kar je danes v medicini mogoče. Imamo privilegij, ki ga nimajo niti bolj bogate države, kot je Slovenija. Vsi bolniki, ki imajo redke bolezni, lahko računajo na to, da bodo pri nas dobili zdravljenje, kajti zdravniki imamo možnost, da pridemo do teh zdravil, če so le na razpolago.
Pediatrična klinika, UKC Ljubljana
Zdravljenje bolnikov z redkimi boleznimi, predvsem pa zdravljenje bolnika s spinalno mišično atrofijo z gensko nadomestno terapijo, je timsko delo, v katerega so vključeni številni zdravniki specialisti Pediatrične klinike, medicinske sestre, dietetiki, psihologi in številni drugi. “Brez timskega dela ne bi mogli doseči tega, kar smo,” je pred prvim zdravljenjem z zdravilom Zolgensma povedal dr. Damjan Osredkar.
Pogovor z dr. Damjanom Osredkarjem si oglejte v spodnjem videu:
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje