Marko Gričar je kardiolog in solastnik ljubljanskega zasebnega medicinskega centra Lorena, v okviru katerega deluje tudi ambulanta za zdravljenje debelosti. V njej večini pacientov, ki jo obiščejo, predpišejo zdravilo Ozempic, ki je v osnovi namenjeno sladkornim bolnikom, a je dokazano učinkovito tudi za zmanjševanje telesne teže.
V Evropski uniji je dejansko za zdravljenje debelosti že registrirano zdravilo z enako učinkovino (semaglutid) s tržnim imenom Wegovy, ki pa ga v Sloveniji še vedno ni mogoče dobiti. Njegovo trženje pristojni namenoma zaustavljajo, da bi proizvajalec obeh zdravil, danski Novo Nordisk, lahko dobavil dovolj Ozempica za sladkorne bolnike.
A nekateri zdravniki ob nedostopnosti zdravila Wegovy za zdravljenje debelosti predpisujejo kar Ozempic. Zdravniki endokrinologi se hudujejo, češ da je tovrstno predpisovanje neprimerno in neodgovorno do sladkornih bolnikov, ki da se tudi zato spoprijemajo z občasnim pomanjkanjem zdravila v lekarnah. Marko Gričar pa je prepričan, da s tem ni nič narobe.
“Tukaj ne govorimo o hujšanju, ta izraz je zavajajoč”
Ko sva se pogovarjala lani v začetku junija, ste mi povedali, da ste Ozempic v vašem medicinskem centru predpisali že nekaj sto bolnikom. O kakšnih številkah govorimo danes?
Preštetih nimamo. Se je pa priliv pacientov precej povečal in imamo kar dolge čakalne vrste, čeprav smo število zdravnikov, ki delajo v naši ambulanti za zdravljenje debelosti, z dveh povečali na štiri. Pri tem poudarjam, da gre za celostno obravnavo debelosti, v sklopu katere bolnikom predpišemo tudi Ozempic, ker trenutno drugega zdravila za zdravljenje debelosti ni na voljo.
Ali vsi bolniki, ki se zdravijo pri vas zaradi debelosti, dobijo predpisan tudi Ozempic? Je to standardni del zdravljenja?
To je odvisno od presoje zdravnika. Lahko za to ni potrebe. Včasih zadošča tudi recimo sprememba življenjskega sloga, sprememba prehranjevalnih navad. Če to zadošča, za zdravilo ni potrebe.
Kolikšen je delež takih bolnikov?
Majhen. Veste, tudi večine drugih bolezni ne moremo zdraviti brez zdravil. Zelo sem si zapomnil stavek iz uvodnika v medicinski reviji Lancet: “Stara zdravniška mantra, da je mogoče debelost zdraviti samo z zmanjšanjem kaloričnega vnosa in povečanjem telesne aktivnosti, je zavajajoča in neučinkovita.”
Tukaj ne govorimo o hujšanju. Ta izraz je zavajajoč. Hujšajo tudi ljudje, ki imajo normalno telesno težo, pa si niso všeč. Hujšajo ljudje, ki so malo preobilni, pa to ni noben zdravstveni problem.
Preberite še prvi del današnje zgodbe iz rubrike Poglobljeno: Revolucionarno zdravilo za debelost: zloraba ali rešilna bilka?
Kako gledate na proteste, opozorila, pozive nekaterih zdravnikov, naj se zadrži predpisovanje Ozempica za zdravljenje debelosti, da ga ne bi zmanjkovalo za bolnike z diabetesom, ki jim je v osnovi namenjen?
Nanje gledam z velikim razumevanjem, ker se zavedam, da imajo problem. S pomanjkanjem zdravila semaglutid se spopadajo po vsem svetu. Gneča je nastala zato, ker imamo eno zdravilo, ki je učinkovito za dve zelo razširjeni bolezni.
Ampak za zdravljenje sladkorne bolezni imamo na voljo široko paleto drugih zdravil v različnih oblikah, pri katerih ne prihaja do pomanjkanj na trgu. Za zdravljenje debelosti pa imamo trenutno na voljo zgolj eno zdravilo – semaglutid. Zdaj ko ga končno imamo, pa naj ga ne bi smeli uporabljati.
Seveda, pojavljajo se očitki, da je to zdravilo, registrirano pod imenom Ozempic, namenjeno zdravljenju diabetesa. Sporno bi bilo, če bi ga zdravnik na zeleni recept predpisoval pacientom, ki nimajo sladkorne bolezni. To je prekršek. Tu ni nobene debate.
Mnoga zdravila pa zdravniki predpisujejo izven teh ozkih, z zavarovalnico pogojenih indikacijskih območij. Če je zdravilo dokazano učinkovito za neki namen, ga je mogoče predpisati “off-label”, tudi če je uradno registrirano za drug namen.
In za semaglutid imamo nedvoumne dokaze o njegovi učinkovitosti in varnosti pri zdravljenju debelosti ali prekomerne telesne mase pri različno ogroženih pacientih v različnih starostnih obdobjih. Še več, semaglutid je pod imenom Wegovy v Evropski uniji že registriran za zdravljenje debelosti, a ga trenutno pri nas še vedno ni na voljo.
“Disfunkcionalno maščevje začne vplivati na hormonsko ravnovesje in povzroča vnetje”
Kot so mi povedali na Javni agenciji za zdravila in medicinske pripomočke, je trženje zdravila Wegovy načrtno zadržano, da ne bi bilo dodatnega pomanjkanja semaglutida za diabetike. Se vam ne zdi sporno, da kljub vsem naporom pristojnih, da bi zagotovili zadostne količine zdravila za diabetike, še naprej predpisujete to zdravilo za drug namen?
Ne morem reči, da sem zaznal, da bi poskušal regulator na vse mogoče načine preprečiti predpisovanje Ozempica proti debelosti. Zdravnik ima pravico, da po lastni presoji predpiše zdravilo, za katero presodi, da bo njegovemu bolniku pomagalo.
Treba se je vprašati: ali je debelost v primerjavi s sladkorno boleznijo res tako nepomembna bolezen, da jo lahko odrinemo na stran? Priča smo tako imenovanemu terapevtskemu nihilizmu, ko želi nekaj posameznih zdravnikov, ki so si morda zdravljenje debelosti v Sloveniji zamislili drugače in omejeno na majhen krog izbrancev, našo prakso kriminalizirati, češ da bo zaradi nas zmanjkovalo zdravila za diabetike.
Ampak dejstvo je, da takšno “off-label” predpisovanje pripomore k pomanjkanju zdravila za diabetike.
Ampak na situacijo je mogoče gledati tudi drugače. Debelost je predstopnja diabetesa. Če danes pri nekom zdravimo debelost, mu z veliko gotovostjo preprečujemo nastanek sladkorne bolezni. Pa ne samo to. Preprečujemo tudi nastanek srčno-žilnih bolezni, kronične ledvične bolezni, pljučnih bolezni, določenih rakov, depresije … Cel kup bolezni, ki so zelo nevarne, z zdravljenjem debelosti zdravimo pri izvoru. Si predstavljate, da bi onkologi zahtevali zaustavitev presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka, češ da naj ta denar raje porabimo za zdravljenje raka?
Bi se midva danes pogovarjala, če ne bi imeli opravka s pomanjkanjem zdravila? Bi bil to kakršenkoli etični problem?
Verjetno ne. Res pa je, da bi kot družba kljub temu lahko vihali nosove nad zdravljenjem debelosti, ker je debelost še vedno stigmatizirana kot posledica pomanjkanja discipline in med ljudmi ne velja za resno bolezen.
Debelost lahko preprečujemo s pravilno prehrano in zadostno telesno aktivnostjo. Ko pa se debelost enkrat pojavi, ko se “ugnezdi”, pa samo ti ukrepi niso več dovolj. V telesu se nabere disfunkcionalno maščevje, ki začne vplivati na hormonsko ravnovesje in povzroča vnetje.
Tako maščevje je skoraj kot nov, dodaten organ v telesu. Ko se to maščobno tkivo enkrat nabere, prevzame nadzor nad telesom, ker izloča hormone za povečevanje lakote in blokira hormone za sitost. Blokira vse naše načrte, da bi se ozdravili. Lahko smo neprestano na dieti, a učinka ne bo. In ko se znajdemo v takem položaju, takrat si sami ne moremo pomagati in potrebujemo pomoč “vojske”.
Zelo me motijo namigovanja, da s predpisovanjem Ozempica za zdravljenje debelosti počnemo nekaj napačnega, etično spornega. Kot da bi želeli, da debelost ostane del naše družbe.
“Če teden ali dva ne dobi zdravila, se mu bodo počasi začele vračati stare težave”
Ali ne obstaja skrb, da bi zdravilo obveljalo kot odpustek za neodgovorno obnašanje?
Obesogeno okolje je tisto, ki spodbuja debelost – povsod je polno hrane. Trgovske police se šibijo, restavracije so za vsakim vogalom. V živilih prevladujejo mast, sol in sladkor. Družabnost je pogojena s prehranjevanjem. Če se želite v Ljubljani nekam usesti, je lažje najti mizo v gostilni kot klop.
Nič se ne ukvarjamo z omejevanjem dosega sladkih pijač, nič se ne ukvarjamo z dodanim sladkorjem. Ukvarjamo pa se s tem, da bo za diabetike morda zmanjkalo enega od množice zdravil. Zakaj ne bi smeli pomagati ljudem z debelostjo, ki se sami ne morejo rešiti iz primeža, enako, kot recimo pomagamo ljudem, ki se ne morejo rešiti depresije?
Debelih je 20 odstotkov ljudi, dodatnih 40 odstotkov je prekomerno prehranjenih. Debelost je bolezen, ki je epidemično razširjena. Mi, ki skušamo preprečiti ta “požar”, pa se moramo kot neki zlikovci skrivati, zato da bo nekdo drug lahko ta požar pogasil ali pa celo začel zdravljenje, ko se bo pepel že ohlajal.
Apeliram na vse: nehajte kriminalizirati zdravljenje debelosti! Zdravljenje debelosti je nujno, to je zdravljenje današnjega in predvsem jutrišnjega dne. Težava s pomanjkanjem zdravil je zgolj tehnična ovira. Novo Nordisk močno povečuje proizvodnjo, prihajajo tudi podobno učinkovita zdravila drugih proizvajalcev, a danes je Ozempic edino, kar imamo na voljo. Ne postavljajmo pod vprašaj zdravljenja debelosti, raje si na vse pretege prizadevajmo zagotoviti več zdravila za slovenske bolnike.
Ali Ozempic za zdravljenje debelosti vedno predpišete na beli recept, torej samoplačniško?
Absolutno, stoodstotno in brez izjeme. Karkoli drugega bi bila zloraba sistema. Indikacije za predpisovanje na zeleni recept so jasne in se jih striktno držimo.
Ker Ozempica zaradi velikega povpraševanja v lekarnah pogosto zmanjkuje, kako se vaši bolniki, ki jim predpišete terapijo, spopadajo z občasnim pomanjkanjem in kaj to pomeni za učinkovitost zdravljenja?
Če bolnik teden ali dva ne dobi zdravila, se mu bodo počasi začele vračati stare težave, ki so posledica slabih hormonskih povezav med črevesjem in možgani na eni, ter črevesjem in trebušno slinavko na drugi strani. Spet se bo nekoliko povečal apetit, rahlo se utegne pospešiti prebava, prej se bodo prekršili pri prehranjevanju, zmanjševanje telesne teže se bo ustavilo. Vse to se lahko zgodi, ne bo pa od tega nihče umrl.
Ali je odgovorno predpisovati zdravilo, ki zahteva kronično jemanje, če nisi prepričan o njegovi dolgoročni dostopnosti?
Absolutno, kajti imeti učinkovito zdravilo večino časa je bolje kot ne imeti zdravila. Še enkrat poudarjam, da drugih primerljivo učinkovitih zdravil nimamo. Dobre stvari včasih manjkajo na svetu. Tako je tudi z zdravo pametjo.
“Z receptom in visokim računom so jih odpravili v nekaj minutah”
Veliko se govori o spornih praksah predpisovanja Ozempica. V nekaterih ordinacijah ga dobijo tudi ljudje, ki si želijo zgolj izgubiti nekaj kilogramov, da bodo imeli lepšo postavo, in ki nikakor ne ustrezajo kriterijem za predpisovanje. Poznate kakšne primere zlorab?
Če najprej začnem izven zdravstva: kupovanje preparatov na črnem trgu oziroma po internetu je zelo tvegana odločitev. O tem je skoraj škoda izgubljati besede.
Sporno se mi zdi, da Ozempic za zdravljenje debelosti predpisujejo tudi zdravniki, ki niso dovolj usposobljeni, ki nimajo dovolj poglobljenega znanja na tem področju. Zdravniki, ki niso željni ali sposobni zastaviti celostne obravnave debelosti. Ne morete samo napisati recepta in zaračunati za pregled. Temu sploh ne moremo reči zdravljenje. Če je to sprejemljivo, lahko postavimo kar receptomat.
Je zlorab veliko?
Ne vem, tega vam ne morem povedati. To je tako, kot bi vas vprašal, kaj se dogaja v drugih družinah. Lahko vam povem, kaj se dogaja pri nas doma.
Zanima me vaš občutek. Vendarle ste del zdravniške skupnosti.
Lahko rečem, da so zanimive izjave pacientov, ki pridejo k nam po slabi izkušnji drugod. Ko vprašamo, kaj jih je zmotilo, izvemo, da so jih z receptom in visokim računom odpravili v nekaj minutah.
Ali veste za primere, ko so bolniku predpisali Ozempic, čeprav ni izpolnjeval postavljenih kriterijev?
Konkretno ne. Je pa tudi k nam prišlo nekaj ljudi, ki so po enournem pregledu v ambulanti pričakovali, da jim bo zdravnik napisal recept, in so se zelo razhudili, ko jim je povedal, da zdravljenje ni potrebno in da zdravila ne bodo dobili. Takim ljudem ni jasno, da so plačali zdravniški pregled, ne pa recepta za zdravilo.
Preberite še prvi del današnje zgodbe iz rubrike Poglobljeno: Revolucionarno zdravilo za debelost: zloraba ali rešilna bilka?
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje