Po smrti pacienta na Hrvaškem: inšpekcija razkrila nepravilnosti, direktorica odstopila

Zaradi smrti 32-letnega pacienta Kristiana Josipa Periša, za umor katerega so osumljeni štirje zdravstveni tehniki, je zdravstvena inšpekcija opravila nadzor nad delovanjem Psihiatrične klinike Sveti Ivan v Zagrebu.

Iz sektorja za zdravstveno inšpekcijo so sporočili, da doslej ugotovljene okoliščine, pojasnila direktorice in posnetek nadzornih kamer, objavljen v medijih, odpirajo resna vprašanja o ravnanju zdravstvenih delavcev, spoštovanju predpisanih protokolov in odgovornosti vodstva klinike, poroča N1 Hrvaška.

Postopki fizičnega omejevanja niso bili izvedeni v skladu s protokolom

"Glede na ugotovljena dejstva so pacienta 21. oktobra 2026 ob 13.36 v spremstvu ekipe nujne medicinske pomoči in policije pripeljali v urgentno ambulanto klinike. Popoldne je prejel terapijo, fizično pa so ga omejili s pasovi. V večernih urah se je pojavila potreba po dodatnih ukrepih fizičnega omejevanja in dodatni terapiji. Med temi postopki, ki niso bili izvedeni v skladu s predpisanim protokolom, je pacient doživel srčni zastoj, zaradi česar so zdravstveni delavci začeli oživljanje. Oživljanje je nadaljevala tudi ekipa nujne medicinske pomoči. Kljub izvedenim ukrepom oživljanja je pacient ob 21.26 umrl," navaja poročilo.

Za ugotovitev vzroka smrti so odredili obdukcijo, katere izvid še ni v celoti dokončan.

Pregled zdravstvene dokumentacije in pogovori v z dosegljivimi zaposlenimi pa so razkrili nepravilnosti pri evidentiranju postopkov fizičnega omejevanja, zaradi česar je bil potreben dodaten strokovni pregled.

Policijo kontaktirali več kot dva tedna pozneje

Pozornost inšpektorjev je pritegnilo tudi zaporedje dogodkov in ukrepov po pacientovi smrti.

Direktorica psihiatrične klinike Majda Grah je bila o pacientovi smrti obveščena 21. oktobra okoli 22.25. Poročila o dogodku niso podpisali vsi zdravstveni delavci, ki so sodelovali pri obravnavi pacienta.

Direktorica je izjavila, da je 22. oktobra ustno zaprosila službo za informacijsko podporo, naj shrani posnetke nadzornih kamer iz bolniške sobe. Po njenih navedbah jo je služba 23. oktobra ustno obvestila, da so posnetki shranjeni, vendar so si jih ogledali šele 4. novembra. Kot je pojasnila, so prav takrat opazili neprimerno ravnanje posameznih zdravstvenih delavcev.

Ti naj bi po poročanju hrvaških medijev delno privezanemu pacientu več kot osem minut pritiskali blazino na glavo, ga s koleni pritiskali ob posteljo ter ga večkrat udarili s komolcem in pestjo v prsni koš.

Vodstvo bolnišnice je odvetnika in policijo kontaktiralo 5. novembra. Posnetke so policiji predali 6. novembra, 15 dni po Periševi smrti.

Dan pozneje so sprejeli odločitve o izredni odpovedi pogodb o zaposlitvi trem zdravstvenim tehnikom.

"Direktorica je med inšpekcijskim nadzorom izjavila, da neposredno po pacientovi smrti ni posumila na nepravilnosti in da ni vedela za obveznost prijave takšnega dogodka ministrstvu za zdravje," še piše v poročilu.

V letih 2024 in 2025 so v ustanovi po besedah Grah izvedli le nekaj izobraževanj zaposlenih o postopkih umirjanja vznemirjenih pacientov, kar je po navedbah v poročilu "občutno premalo".

Direktorica ponudila odstop

Direktorica Grah je danes zjutraj v zvezi s primerom podala odstopno izjavo, je na seji mestnega sveta potrdil zagrebški župan Tomislav Tomašević.

Na podlagi zbranih dejstev in pregleda zdravstvene dokumentacije za zdaj ni mogoče dokončno razjasniti vseh okoliščin dogodka, ugotavlja inšpekcija. Zato se bo zdravstveni inšpekcijski nadzor nadaljeval, pri čemer bodo poskušali razjasniti še pomembna odprta vprašanja.

Hrvaško državno tožilstvo medtem preiskuje, kako je posnetek iz bolnišnice Sveti Ivan prišel na družbena omrežja.