Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je prostovoljno, a ga plačujemo skorajda vsi. In kmalu bo tudi dražje: za zavarovance Generalija zagotovo, verjetno pa bodo kmalu višjo položnico prejemali tudi tisti, ki so zavarovani pri Vzajemni ali Triglavu. Kaj se zgodi, če se mu odpovemo oziroma ga začasno ne plačujemo?
Medtem ko politika razpravlja o zdravstveni reformi in možnosti ukinitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, bomo tega še nekaj časa plačevali. In to več kot doslej. Generali je že napovedal podražitev – plačevati bo treba dobrih 10 evrov več –, pričakovati je, da mu bosta sledila tudi Triglav in Vzajemna.
A kaj pravzaprav krije to zavarovanje? Se je zavarovanju, ki je prostovoljno, a ga plačujemo skorajda vsi, zares mogoče odpovedati?
Obvezno zdravstveno zavarovanje večinoma krije le del zdravstvenih storitev. Kdor nima dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, mora razliko doplačati sam. Tako ima dopolnilno zavarovanje sklenjena večina odraslih Slovencev: v ta sistem je vključenih kar 95 odstotkov prebivalcev.
Kaj krije obvezno zdravstveno zavarovanje?
Za številne zdravstvene storitve je treba doplačati od 10 do 90 odstotkov vrednosti. Tako na primer za storitve osnovne zdravstvene dejavnosti, kot sta obisk osebnega zdravnika ali ginekologa, obvezno zdravstveno zavarovanje praviloma krije 80 odstotkov, so pojasnili na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Nekatere preventivne dejavnosti in zdravljenje določenih bolezni pa obvezno zavarovanje plača v celoti. Med drugim v celoti krije:
- nujno medicinsko pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi,
- sistematične in preventivne preglede otrok, učencev, dijakov in študentov do 26. leta starosti,
- zdravstvene storitve načrtovanja družine, kontracepcije, nosečnosti in poroda,
- preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje okužbe s HIV,
- preprečevanje, presejanje in zgodnje odkrivanje bolezni,
- obvezna cepljenja,
- zdravljenje malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze,
- svetovanje, izobraževanje, usposabljanje in pomoč za spreminjanje nezdravega življenjskega sloga,
- zdravljenje in rehabilitacijo zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu,
- patronažne obiske, zdravljenje in nego na domu ter v socialnovarstvenih zavodih,
- zdravstveno varstvo pri dajanju tkiv in organov za presaditev drugim osebam,
- sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do otrokovega petega leta.
Preostale storitve je treba doplačati, višina doplačila pa se med storitvami razlikuje. Vzajemna tako navaja, da dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije:
- 20 odstotkov cene osnovnih zdravstvenih storitev,
- od 20 do 30 odstotkov cene bolnišničnega zdravljenja,
- 90 odstotkov cene zdravil na recept z vmesne liste,
- 90 odstotkov cene nenujnih reševalnih prevozov,
- 90 odstotkov cene očal,
- 90 odstotkov cene zobne protetike.
Ob tem so na ZZZS pojasnili še, da zavarovalnice za storitve plačajo neposredno izvajalcem zdravstvenih storitev.
Pri doplačilih za zdravstvene storitve zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju določa varovalko. Če izdatki za doplačila v enem letu presežejo znesek, ki ga določi ZZZS, se zagotovi plačilo nujnega zdravljenja oseb. Znesek je odvisen od dohodka na družinskega člana zavarovanca in ne more biti manjši od dvojne letne premije za prostovoljno zavarovanje za te primere.
Pod nujno zdravljenje sodijo oživljanja, ohranitev življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujnost presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija. Pod to ne sodijo ne nujni reševalni prevozi.
Otrokom, zapornikom in vojnim veteranom dopolnilnega zavarovanja ni treba plačevati
Zdravstvene storitve za otroke, učence in študente do 26. leta, ki se redno šolajo, v celoti plača obvezno zdravstveno zavarovanje. Prav tako krije tudi storitve za otroke in mladostnike z motnjami v telesnem in duševnem razvoju ter z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov.
Dopolnilno zdravstveno zavarovanje za nekatere skupine krije državni proračun. To so priporniki, zaporniki, mladoletniki v prevzgojnem domu, pacienti na obveznem psihiatričnem zdravljenju ter obveznem zdravljenju odvisnosti od alkohola in drog. Proračun krije razliko tudi za socialno ogrožene, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči, in po njih zavarovane družinske člane.
Prav tako proračun krije dopolnilno zdravstveno zavarovanje za vojaške in civilne vojne invalide ter vojne veterane in žrtve vojnega nasilja, izhaja iz spletne strani ZZZS.
Če zavarovanja leto dni ne plačujete, bo premija dražja
Običajno si zavarovanje prebivalci uredijo, ko se prvič zaposlijo ali izgubijo status dijaka oziroma študenta. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je treba skleniti v roku enega meseca. V tem primeru zavarovanje velja takoj. Če rok zamudite, bo zavarovanje začelo veljati tri mesece po sklenitvi zavarovanj, čeprav v tem času plačujete premijo.
Za tiste, ki se v dopolnilno zdravstveno zavarovanje vključijo z zamikom, je premija dražja. Zavarovanci morajo namreč na vsako polno leto, ko nimajo sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, plačati triodstotni pribitek na premijo. Nekdo, ki dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ni imel sklenjenega deset let, bo imel 30-odstotni pribitek na premijo. Doplačilo lahko znaša največ 80 odstotkov.
Spremljajte N1 na družbenih omrežjih Facebook, Instagram in Twitter.
Naložite si našo aplikacijo: na voljo za android in za iOS.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje