Alojz Ihan: Vprašanje, koliko časa bo status prebolevnika še smiselno upoštevati

Intervjuji 05. Feb 202207:06 > 14. Feb 2022 06:35

V Sloveniji smo po številu potrjenih okužb na vrhu evropske lestvice držav. Imunolog dr. Alojz Ihan razlaga, kaj je razlog za to in pojasnjuje, kako drugačna je različica omikron od prejšnjih. Ker povzroča blažjo obliko bolezni, je tudi imunost po prebolelosti šibkejša. Zato, pravi, status prebolevnika nima več enakega pomena kot prej, saj se preboleli že po nekaj tednih lahko ponovno okužijo. Odgovarja tudi na vprašanje, kam je izginila gripa in ali lahko zaradi dveletne izolacije bolj zbolevamo za virozami, ki niso covid.

Trenutno je Slovenija po številu novih okužb druga v Evropi, prva je Danska. Smo res med najbolj okuženimi, ali je situacija podobna tudi v drugih državah, vendar v Sloveniji velik delež okužb zabeležimo zaradi široke dostopnosti testiranja?

V vsakem primeru imamo zelo veliko število okuženih, omikron je na vrhuncu v celotni Evropski uniji. Je pa res, da tudi zelo temeljito testiramo. Široko testiranje je pomembno predvsem za kolektive, da se branijo pred preveliko količino okužb, ki bi sicer ustavile njihovo dejavnost. Eden od razlogov, da se pri nas testiranja – tako iz interesov podjetij kot iz osebnih interesov – v zadnjem letu pridno udeležujemo, je tudi potrdilo okuženosti, ki prinaša prebolevniški status. Zato smo med tistimi, ki testirajo največji delež ljudi, imamo pa tudi kapacitete, da to zmoremo.

Zakaj je bilo toliko časa pomembno vzdrževati PCR kot “zlati standard” za potrjevanje okužb? V zadnjem tednu smo spremenili protokol in zdaj potrjujemo okužbe s hitrimi testi. Če s tem omejujemo epidemijo in hospitalizacije, je to upravičeno, pa vendar, do katere točke v epidemiji je tako široko testiranje smiselno?

Gotovo je PCR zlati standard, na ta test se lahko zanesemo. Pomanjkljivost hitrih antigenskih testov je, da jih je ogromno vrst, da niso standardizirani. Med njimi so zelo dobri in precej manj dobri. Na HAT teste se ne moremo zanašati na kritičnih mestih, na primer med hospitaliziranimi bolniki in zdravstvenim osebjem, še posebej tistim, ki dela na oddelkih, kamor okužba nikakor ne sme priti. Zanje je potreben PCR. PCR je tudi obvezen za diagnostiko bolnikov, ki so zaradi covida hospitalizirani.

Način testiranje populacije pa je v presoji epidemiologov. Morda je bilo PCR-testiranje za vse deloma neracionalno zadnja dva, tri tedne, ko je virus že toliko krožil v populaciji, da temeljitejšega zadrževanja okužb ni bilo več realno izvajati. Poleg tega so rezultati testov PCR ob tako množičnih okužbah začeli kasniti zaradi zasičenosti laboratorijskih kapacitet. Čakanje na rezultat pa pri tako naglo napredujoči okužbi, kot jo povzroča omikron, izničuje smiselnost testiranja. Zato je pri tako obsežnem kroženju virusa bolje odkrivati okužene s testi HAT, ki omogočajo takojšnjo informacijo in ukrepanje, čeprav so nekaj manj zanesljivi.

To je postalo očitno sicer že pred nekaj tedni in v laboratorijih smo začeli prepričevati odločevalce, da ne vidimo več smisla v tem, da noč in dan delamo samo zaradi vpisa pozitivnosti v register. Zlasti zato, ker je bolj ali manj jasno, da prebolevniški statusi, zaradi katerih smo zadnje tedne delali vse te PCR-teste, po omikronu ne bodo imeli velikega pomena, saj okužba z omikronom, kot kaže, ne pušča kakšne zanesljivejše imunosti.

Kakšno imunost pa dobimo ob okužbi z omikronom?

Že zdaj so opisani primeri, da se je človek po okužbi z omikronom v kratkem času spet okužil z omikronom. Omikron je imunološko drugačen virus, ima mutacijo, ki mu preprečuje vezavo v pljučih, zato okuži pretežno sluznico zgornjih dihal in ima na srečo manj težek kliničen potek. Če bi imel ob podobnem širjenju podobno patogenost kot prejšnje različice, bi bila to neobvladljiva svetovna katastrofa. Na tej točki smo imeli kot človeštvo precejšnjo srečo, saj manjša patogenost omikrona ni nek nujen, logičen pojav, lahko bi bilo tudi drugače.

Študije kažejo, da se po omikronu ustvari razmeroma šibka imunost. Nivo nevtralizacijskih protiteles je bistveno manjši kot po okužbi s prejšnjimi različicami ali po cepljenju. Najšibkejši je odziv tistih, ki niso niti preboleli prejšnjih različic niti niso bili cepljeni. Pri njih je imunski odziv proti omikronu tako šibek, da ga že po nekaj tednih ni več opaziti, še zlasti pri starejših ljudeh.

Pri ljudeh, ki so preboleli na primer delto ali so bili cepljeni, pa okužba z omikronom naredi precej boljši odziv proti omikronu in tudi proti drugim različicam. Če predpostavljamo, da bo spomladi ali poleti nastala kakšna nova različica, je vprašanje, koliko bodo zgolj omikron prebolevniki zaščiteni pred ponovnimi okužbami. Medtem pa bodo ljudje, ki so se pred omikronom okužili s prejšnjim različicami ali so bili cepljeni, jeseni razmeroma varni. Vendar so za zdaj še špekulacije, saj ne moremo imeti predstave, kakšne bodo nove različice.

Da omikron pogosteje okuži že prebolele, kažejo tudi podatki NIJZ. Do 18. 12. 2021 smo zabeležil 450 tisoč primerov okužbe, med katerimi so za 4500 oseb sumili, da so se okužile dvakrat (1 %). Do včeraj pa smo skupaj potrdili 775 tisoč primerov okužb, med njimi pri več kot 48 tisoč ljudeh sumijo, da so se okužili dvakrat (6 %).

So simptomi pri omikronu povezani s cepljenjem ali prebolelostjo prejšnjih različic? Pravila namreč ni – tako nekateri necepljeni kot nekateri trikrat cepljeni imajo več dni prehlad, vročino, so še po 10 dneh pozitivni, nekateri pa imajo, ne glede na prebolelost ali cepljenje, zelo blage simptome. Zakaj take razlike? Zakaj imajo nekateri trikrat cepljeni ’težji’ prehlad kot nekateri necepljeni?

Klinični poteki okužb s koronavirusi so bili tudi pred covid-19 med ljudmi zelo različni. Že prehladni koronavirusi so pri nekaterih povzročali zelo blage prehlade, ki jih sploh niso opazili, pri drugih pa izrazito neprijetne in dolgotrajne klinične slike. Nekoliko je bilo to povezano s preteklimi okužbami iz prejšnjih sezon, veliko pa tudi z individualnimi lastnostmi vnetnega odzivanja, ki so odraz različnih genetskih lastnosti vsakega človeka. Na enak virus ima nekdo vsakič, ko ga dobi, močan vnetni odziv z veliko težavami, nekdo drug pa je praktično brez vnetnih težav.

Ker je omikron imunološko zelo drugačen od prejšnjih različic, mu uspeva izrazit imunski pobeg in zato z lahkoto okuži tudi cepljene in prebolele. Naselitev virusa na sluznicah torej nič ne moti imunost, ki je nastala proti prejšnjim različicam ali ob cepljenju, razen če je bilo cepljenje nedavno, mesec ali dva nazaj.

Cepljenje pred več meseci nudi manj kot 30-odstotno zaščito, okužba s prejšnjimi različicami pa manj kot polovično. Tako da velika večina ljudi dobi okužbo in nekateri zbolijo, na srečo večinoma blažje. V praksi imajo samo trikrat cepljeni nekoliko boljšo zaščito, a tudi to ne zagotavlja, da ne bodo imeli težav, če imajo tako vnetno konstitucijo sluznice, da burno odreagirajo na virus.

Ali torej prebolevanje ni več odvisno od tega, ali smo preboleli ali cepljeni? Je torej omikron torej izenačil cepljene, prebolele in necepljene?

Ne, cepljeni jo še vedno veliko bolje odnesejo. Pri sprejemih v bolnišnice, pljučnicah, je razlika velika, sploh pri starejših od 60 let. Možnost za hospitalizacijo zaradi omikrona je v tej starostni skupini je pri necepljenih dvakrat večja kot pri cepljenih, in več kot desetkrat večja kot pri cepljenih s poživitvenim odmerkom. Seveda pa so absolutna tveganja pri vseh skupinah sorazmerno manjša glede na delta različico.

Ali prebolevanje s težjimi simptomi pomeni tudi boljšo, daljšo imunost za naprej?

Za vse oblike covid-19 velja, da težje zbolevanje povzroči močnejši in dolgotrajnejši imunski odziv. Pri tistih, ki imajo ob omikronu zelo malo simptomov, je še toliko manj imunske zaščite.

V Sloveniji smo skupaj potrdili smo več kot 760 tisoč okužb in smo med državami EU na prvem mestu (347 tisoč na milijon), precej pred drugo Dansko (307 tisoč). Kaj je razlog? Precepljenost ni, saj je Danska bolje precepljena od Slovenije, nekatere slabše precepljene države pa imajo manj potrjenih okužb.

Ne, okužbe z omikronom zaradi njegovega imunskega pobega niso bistveno odvisne od precepljenosti, pač pa je precepljenost glavni dejavnik za zaščito pred hospitalizacijami in smrtnimi žrtvami. Žal je Slovenija skupaj z državami jugovzhodne Evrope v obeh poglavitnih valovih pandemije v žalostnem svetovnem vrhu glede umrljivosti zaradi covid-19. V zimi 2020/21 smo plačali ogromen smrtni davek zaradi razmer v DSO-jih, v zimi 2021/22 pa plačujemo davek zaradi slabše precepljenosti.

Med pandemijo se je pokazalo, da je število okužb predvsem odvisno od lokacije in prometne povezanosti držav. Države, ki so močno prometno povezane z ostalim svetom, so potencialno hitreje in bolj okužene. Primer tega sta Danska in Združeno kraljestvo. Tam se tudi začenjajo valovi okužb v Evropi, in nato potujejo proti vzhodni Evropi.

Mi sicer nismo tako zelo povezani s svetom, smo pa razmeroma slabo organizirani kar zadeva zadrževanje virusa – čeprav je v javnosti občutek, da smo žrtve ne vem kako ostrih epidemioloških ukrepov, je resnica precej drugačna, naši ukrepi objektivno gledano še zdaleč niso bili tako striktni kot v Italiji, Avstriji in številnih drugih državah. Zato smo imeli tudi močne valove okužb in glede na dobro in široko zastavljeno diagnostiko so tudi naše številke okuženih v samem svetovnem vrhu, če odštejem nekaj žepnih državic, kot sta Gibraltar in San Marino.

Če gremo proti jugovzhodu, ni prekuženost verjetno nič manjša, samo manj okužb zaznajo, ker pač manj testirajo. Zato na primer v Bosni in Hercegovini lahko govorijo, da imajo kljub sproščenemu življenju zelo malo okužb in so zares glede tega nekje na 90 mestu na svetu. A po drugi strani so med svetovnimi rekorderji po smrtnosti, na tragičnem tretjem mestu z 4500 mrtvih na milijon! To je ta fatalistični ‘nadrealizem’, ki je neskončno zabaven na gledališkem odru, pa izjemno krut, ko se sprehodiš po pokopališču in vidiš neskončne ponovitve enakih letnic, ki pomenijo različne družbene krize, od zdravstvenih do vojaških in humanitarnih. Bolj kot gremo proti jugovzhodu Evrope, večja je smrtnost zaradi covida in večja je presežna smrtnost. In če gledamo presežno smrtnost zadnjih dveh let, dosedanjih žrtev pandemije na svetu ni blizu 6 milijonov, kolikor je uradno zabeleženih, ampak med 15 in 20 milijonov. To pa covid-19 že uvršča med največje zdravstvene katastrofe v zgodovini.

N1

Nekateri se želijo okužiti, da “bodo imeli mir” ali da bi dobili status prebolevnika. Kakšna so tveganja tega?

Kakšnega posebnega truda, da bi se okužili z omikronom, niti ne potrebujemo, saj bomo z njim prej ali slej prišli v stik. Bistveno je vedeti, da je mnogo bolje priti v stik z omikronom cepljen. Pri necepljenih, mlajših od 50 let, je tveganje omikrona podobno tveganjem pri hudi gripi. Po 60 letu pa je tveganje dvakrat do trikrat tolikšno kot pri hudi gripi. Je pa tveganje, podobno kot pri gripi, odvisno od zdravstvenega stanja.

Pri tem velja opozoriti, da covid-19 včasih žal tudi preseneti in zelo resno zbolijo sicer zdravi in tudi mlajši ljudje, ki imajo nekatere imunološke posebnosti, zaradi katerih sicer prej nikoli niso imeli zdravstvenih težav. Covid-19 pa te posebnosti razkrije in nastane zelo težak potek bolezni. Zato je cepljenje veliko boljša strategija kot izpostavljanje virusu, ki ga boste itak prej ali slej dobili.

Nekateri se želijo okužiti, da bi izpolnili pogoj PCT.

Glede na omikron, ki kot kaže ne povzroči daljšega imunskega odziva, je vprašanje, koliko časa bo status prebolevnika sploh še imel smisel.

Nekateri so tudi po 7 dneh izolacije, ko bi jo lahko prekinili s testom, še vedno pozitivni. Je pozitivnost enaka kužnosti, smo tudi toliko časa kužni?

Načeloma pozitivnost dobro izvedenih testov HAT sovpada s kužnostjo. So pa testi zelo različni, nad njimi ni nekega nadzora, zato jih moramo upoštevati kot sicer koristno, vendar še zdaleč ne povsem zanesljivo epidemiološko pomagalo za zamejevanje vdora okužb v posamezne kolektive.

Študije kužnosti sicer kažejo, da je po sedmih dnevih od pozitivnega testa še zelo malo kužnih, je pa marsikdo še vedno pozitiven ne le na bolj občutljiv PCR, ampak tudi na antigenski test. Ker so epidemiologi presodili, da je za vrnitev iz izolacije pred desetim dnevom potrebno pridobiti tudi negativen test, se zato v praksi izolacija pogosto za kakšen dan podaljša. Seveda to pomeni, da je marsikdo v izolaciji kakšen dan več, kot je v resnici kužen, ampak epidemiologi sprejemajo odločitve z mislijo na epidemiološko stanje populacije – po eni strani želijo s testiranjem in ‘izločanjem pozitivnih’ preprečiti, da bi v nekaj dneh zboleli in zastali celotni kolektivi, šole, tovarne; po drugi strani pa z rahljanjem kriterijev za vračanje iz karanten in izolacij preprečujejo, da bi bila večina države doma v izolaciji ali karanteni in bi spet vse zastalo. Silovitost epidemije omikrona pa seveda močno zapira opisane epidemiološke škarje. Seveda ostaja še možnost ignorance, češ omikrona ni, ampak je le še sezonski prehlad, ki naj ga preleži, kogar pač položi v posteljo. Ampak nihče od odločevalcev, ki ima vpogled v realne podatke, si ne upa v to smer, vsaj odkrito ne.

Koliko časa bo tako množično testiranje še smiselno?

Mikrobiologi smo hitro, ko nas je preplavil omikron, začeli sporočati epidemiologom, da tako množično PCR-testiranje zgolj zaradi potrjevanja ni zelo smiselno, saj zakasnjeni rezultati kvečjemu odložijo in otežijo odločanje o karanteni ali izolaciji. Zakasnitev pa se je začela pojavljati zaradi množice testov, ki se jim je vsak dan pridružilo še tisoč več in jih testne linije enostavno niso več zmogle prebaviti. Vendar so epidemiologi vpeti tudi v koordiniranje ukrepov na nivoju EU in zdi se, da so tam želeli še naprej ohranjali potrjevanje prebolevnosti s PCR-testi, dokler ni vse skupaj postalo logistično povsem nemogoče. Naš razmislek že prej je bil tudi, da prebolevnški status po omikronu verjetno ne bo več po enakih pravilih kot doslej, zato ves napor in stroški množičnega PCR-testiranja ne bodo dali nekega smiselnega izplena.

Sprašujem, ker so stroški zelo visoki, milijon evrov na dan in se mnogi sprašujejo, kdo služi na ta račun. En PCR-test stane 50 evrov, opravljata jih vaš Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo (IMI) ter Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH).

Naše cene so zelo realen obračun stroškov in dobičke verjetno bolj ustvarjajo tisti, ki so znali hitro in učinkovito organizirati odvzemna mesta in prodajajo naše teste po znatno večji ceni. Poleg tega smo del Medicinske fakultete, in če bodo presežki, bodo večinoma šli v njene investicije. Na IMI si v resnici ne želimo množice covid testiranj, zaradi katerih smo zadnji dve leti poleg svojega normalnega pedagoškega, raziskovalnega in diagnostičnega dela postali še tovarna za množično opravljanje testov PCR. Ampak glede na našo stroko in diagnostične izkušnje smo na IMI pač sprejeli izziv za vzpostavitev testiranja.

Naši virologi, prof. Avšič, prof. Poljak, prof. Petrovec, doc. Korva in drugi so na začetku epidemije ustvarili pravi strokovni čudež, da smo v nekaj tednih iz laboratorijske prišli na domala industrijsko raven testiranja. Zelo malo univerzitetnih laboratorijev pri nas in tudi v zelo široki okolici bi bilo zmožnih takega podviga. Žal je to prineslo tudi številna dežurstva in izčrpane sodelavce, zato si v resnici želimo, da bi bilo tega obdobja čimprej konec in bi se vrnili k svojim običajnim akademskim, raziskovalnim in diagnostičnim izzivom.

Profimedia

Cepljeni prebolevniki naj bi bili najbolj zaščiteni tudi pred okužbo z omikronom, kljub temu je strokovna skupina za cepljenje pri NIJZ tudi njim priporočila poživitveni odmerek. Je to smiselno? Se morda splača počakati na omikronu prilagojeno cepivo?

Poživitveni oziroma tretji odmerek cepiva se čedalje bolj kaže kot smiselen del osnovnega cepljenja, šele po njem imunski odziv proti virusu dozori v meri, ki je primerljiva z naravno okužbo po preteklih različicah. Zato čakanje zagotovo nima smisla, saj bo trajalo še mesece, omikron bo minil in vprašanje je, kakšna bo, če bo, nova različica.

Je nova podrazličica zaskrbljujoča?

Patogenost podrazličice BA2 ni bistveno drugačna. Ima pa nekoliko večjo zmožnost razmnoževanja, za okoli tretjino, zato sčasoma prevlada nad podrazličico BA1. Kar se tiče imunskega pobega, ga ima BA2 celo nekaj manj kot BA1, torej cepljenje proti BA2 deluje celo bolje. So pa že opazili, da pušča omikron razmeroma slabo imunost, in dokumentirano je že nekaj primerov, ko so se ljudje po prebolelem BA1 v kratkem času okužili še z BA2. Kaj to pomeni, je zaenkrat težko špekulirati, vsekakor se lahko na ta način nekoliko podaljša val omikrona, nekateri opozarjajo tudi na možno izčrpavanje imunskega sistema v primeru ponavljajočih omikronskih okužb. Tudi zato se je bolj varno cepiti, saj je s tem pojav reinfekcij manj verjeten.

Imate kakršnokoli napoved za pomlad, se nam obeta vsaj nekaj mesecev miru?

To vsi upamo. Ni najav, da bi se pojavilo kaj novega. Smo pa pri omikronu videli, da je od najave do pojavljanja minilo le nekaj tednov. Upajmo pa, da je to zadnji veliki val. Vsaj pred poletjem. Ne moremo si zatiskati oči, virusi bodo še živeli in naivno bi bilo misliti, da se iz dozdajšnjih različic ne bo skotila še kakšna nova. Upamo pa, da takih velikih imunoloških pobegov ne bo in se bodo jeseni cepili v glavnem starejši, ogroženi. Morda bomo živeli nekoliko bolj previdno, a vseeno je upanje, da bomo lahko bolj ali manj pozabili na epidemijo.

Rekli ste, da so virusi tu in ne izginejo. Kje je torej gripa?

Gripa je, zlasti pri otrocih jo zaznavamo. Pri otrocih zato, ker smo pri njih bolj temeljiti pri diagnostiki. Gripo najdemo, če jo iščemo. Pri vseh prehladnih obolenjih zdaj pomislimo samo na omikron in ugotavljamo samo, ali je, ali ni. Če ni, ne raziskujemo naprej. Pri otrocih, ki pridejo v bolnišnico, sploh če imajo respiratorne težave, pa naredimo preiskave na praktično vse viruse, ki jih lahko povzročijo, in najdemo tudi gripo. Tako da gripa je, ni pa še zelo razširjena, kar je spet posledica protikovidnih ukrepov. Gripa je pač manj kužna kot sars-cov-2, tako da ob vseh ukrepih nima kakšnih večjih možnosti.

V državah na Daljnem vzhodu so to vedeli že prej. Tam je bilo normalno v sezoni gripe nositi maske, saj je pri njihovi prenaseljenosti nemogoče živeti z gripo. Pri nas se sprijaznimo, da 10-20 odstotkov ljudi vsako sezono zboli za gripo, vendar je to mogoče pri našem tipu urbanizacije. Če pa živiš v Singapurju in bi se obnašal po slovensko, bi vsi dobili gripo. Zato so se že zdavnaj pred covidom navadili v času gripe nositi maske.

Eno leto smo bili v izolaciji pred drugimi ljudmi in pred virusi, ne samo pred covidom. Po občutku v letošnji sezoni več in pogosteje zbolevamo zaradi viroz, ki niso covid. Je mogoče, da imamo zaradi manjšega stika z virusi lani, letos šibkejšo odpornost?

Zagotovo. Vsi ti virusi pridejo pobirat svoj redni letni davek, določen delež ljudi, ki mu je dovolj padla odpornost, da so pripravljeni na ponovno naselitev. In če virusi eno leto ne poberejo svojega davka, ga dodatno obračunajo ob letu osorej.

Komentari

Vaš komentar