Vodstvo celjske bolnišnice je ponudilo odstop, a ga svet zavoda ni sprejel. Če bi tako ocenil predsednik vlade, bi odstopil minister za zdravje Danijel Bešič Loredan, vendar razloga za to Robert Golob ni videl. Zaradi "nenavadnih okoliščin in očitnih nedoslednosti" je ministrstvo za zdravje zdaj napovedalo še kazensko ovadbo in tako, še preden se je sistemski nadzor sploh začel, prst uperilo v vodstvo bolnišnice. Kdo je kriv in kdo, če sploh, bo nosil odgovornost? Govorili smo z več ljudmi, ki dobro poznajo delovanje slovenskega zdravstvenega sistema in ki opozarjajo, da je prezgodaj, da bi "sekali glave". To bo namreč po njihovem mnenju le pomirilo javnost, vprašanje pa je, ali bo tudi koristilo slovenskemu zdravstvu.
Zamenjavo bolnikov v Celju, ko je en bolnik preživel, drug umrl, bolnišnica pa je preživelega razglasila za mrtvega in o tem obvestila tudi njegove svojce, onkolog Erik Brecelj primerja z letalsko nesrečo. “Pred seboj moramo ves čas imeti seznam točk, ki jih kljukamo, tako kot v letalstvu, kjer preden vzletijo in pristanejo, preverijo vse parametre. Če se tega seznama ne držimo, lahko prekleto hitro nastane napaka. Letalska nesreča ni posledica enega napačnega koraka, temveč gre za celo serijo napak, ki se vrstijo druga za drugo, in nato se zgodi katastrofa. Bojim se, da bo enako tudi v tem primeru in bo zelo težko operirati z imenom ene osebe, ki je kriva.”
A kdo vse bo krivdo in posledično odgovornost nosil? Brecelj meni, da je prezgodaj, da bi špekulirali o tem, “v taki situaciji ne gre samo za to, komu boš odsekal glavo”. Najprej je nujno zaključiti nadzor, ugotoviti, kaj se je zgodilo, in sprejeti ukrepe, da se ne bo več. “Gledati moramo, kaj je najbolj koristno za bolnika. In ko je to narejeno, pride na vrsto pogovor: kdo je odgovoren z imenom in priimkom.”
“Seveda je taka zamenjava velik šok, ki je zatresel celoten zdravstveni sistem in Slovenijo, a odstavitve in odstopi so politične reakcije, ki le pomirijo javnost, za sam zdravstveni sistem pa ne naredijo nič,” zatrjuje tudi Božidar Voljč, nekdanji zdravstveni minister in predsednik komisije za medicinsko etiko. “Glavno vprašanje je zdaj: ali se lahko iz tega kaj naučimo? Kaj bomo naredili, da bo celjska bolnišnica boljša, kot je bila do zdaj, in z njo tudi vse ostale bolnišnice?” Zdravstvo je eden največjih sistemov v državi, ki je glede na svojo dejavnost še posebej izpostavljeno možnostim, da se napake dogajajo, zato imamo v zdravstvu sistem kakovosti in varnosti, poudarja Voljč.
Pomembno varovalko v tem vidi upokojena pediatrinja in nekdanja direktorica Zdravstvenega doma Logatec prim. Jasna Čuk Rupnik. “Sistem mora imeti vključene vse možne dejavnike in motnje, ki lahko pripeljejo do tega, da nekomu denimo namesto desne noge odrežejo levo, da ljudje med operacijo ne umrejo, da ne dobijo napačnih zdravil. Zamenjava bolnikov v Splošni bolnišnici Celje se je zgodila zato, ker bolnišnica v vseh teh letih očitno ni uvedla sistema zagotavljanja kakovosti in varnosti.” Ta je po njenem mnenju še posebej ključen pri predaji pacientov oziroma pri menjavi zdravstvene ekipe, saj so to “najbolj nevarni trenutki, kjer lahko pride do napačne poteze”.
Napake so lahko zelo majhne, se strinja Voljč. Da recimo nekdo pride prepozno ali nekaj pozabi, da v laboratoriju zamuja izvid, morda deluje kot malenkost, a “gre za odločilna dejanja, ki jih moramo preučiti in s korektivnimi ukrepi popraviti”. In to bi morali po njegovem mnenju v zdravstvenih ustanovah početi vsak dan. “Načrtuj, naredi, preveri in ukrepaj. Gre za stalne izboljšave, samo tako je lahko organizacija boljša,” ponazori Čuk Rupnik. “Lahko imaš sistem, v katerem dela nekaj slabih zdravnikov in medicinskih sester. Ampak če je sistem dober, ima varnostno zagotovilo, ki bo tudi slabe in površne zaposlene prisililo, da delajo dobro. Zdaj moramo iz tega nesrečnega dogodka skovati kapital, izkušnje za naprej.”
Kdo je kriv in kdo bo nosil odgovornost? Formalno je vedno odgovorno vodstvo, “tu ni debate”
Po mnenju zdravstvenega ministra Danijela Bešiča Loredana je nedvomno kriva Splošna bolnišnica Celje oziroma vodstvo. Takoj ko je postalo jasno, da sta bili identiteti bolnikov zamenjani, je namreč po besedah strokovnega direktorja celjske bolnišnice Franca Vindišarja zahteval njegov odstop, prav tako je enako pričakoval od direktorja Aleksandra Svetelška in pomočnice direktorja za zdravstveno nego Darje Plank.
Vsi trije so odstop ponudili, a ga svet zavoda ni sprejel, vlada pa je nato zamenjala neposlušnega člana sveta Mitjo Pirmana, ki ni glasoval za odstop strokovnega direktorja, namesto njega je imenovala Tomaža Subotiča. Pirmanov glas sicer ni bil odločilen, saj vladni predstavniki ob glasovanju niso imeli večine. Prav zato naj bi se Pirman ob glasovanju vzdržal, sicer pa bi Vindišarjev odstop podprl. Več podrobnosti si lahko preberete v članku Vindišar: Očitno gre za ministrov revanšizem.
Z mesta predsednika sveta odhaja Andrej Klasinc, so potrdili na ministrstvu za zdravje in dodali, da bo vlada zamenjala še Primoža Stošickega. Namesto njiju bosta imenovana Mojca Kert, ki je na državnozborskih volitvah kandidirala za Gibanje Svoboda, in Tadeja Hata.
Zdaj bo ministrstvo zaradi suma kaznivega dejanja povzročitve smrti iz malomarnosti zoper vodstvo celjske bolnišnice podalo še ovadbo. Za več pojasnil smo poklicali ministra Bešiča Loredana, a nas je usmeril na njegovo službo za odnose z javnostjo, ta pa pravi, da minister za izjave danes ni na voljo. Medtem so se odzvali v celjski bolnišnici, kjer poudarjajo, da je bil pacient, ki je kasneje umrl, za akutno bolezen ustrezno zdravljen. Dodali so, da so dogodek takoj sami prijavili policiji, od odločevalcev pa pričakujejo, “da se do zaključka preiskave izogibajo kriminalizaciji dogodka in javnim pritiskom na celotno zdravstveno osebje.”
Da je formalno vedno odgovorno vodstvo, “tu ni debate”, pravi Čuk Rupnik, z njo se strinja tudi zastopnica pacientovih pravic na ljubljanskem območju Duša Hlade Zore. “Zato pa je na vodilnem položaju, da nadzira in organizira delo, da poskrbi, da se zaposleni pravil držijo. Vodstvo mora poskrbeti, da proces teče, kot je treba. Vendar: to je kot na sodišču. Človek ni kriv, dokler mu krivda ni dokazana. V konkretnem primeru pa se ves čas pojavljajo nova vprašanja, na katera je treba odgovoriti.”
O odgovornosti smo želeli govoriti še s predsednico zdravniške zbornice Bojano Beović, a so nam iz zbornice poslali le kratek pisni odgovor, v katerem poudarjajo, da “je ob vsaki napaki v zdravstvu treba najprej natančno razjasniti in ugotoviti vsa dejstva in okoliščine. S stališča stroke je izjemno pomembno, da se ugotovi, kje in zakaj je šlo nekaj narobe, da se na podlagi teh ugotovitev ista napaka ne bi več ponavljala. To se nanaša tako na vse nivoje kot tudi na celoten sistem v državi.”
Po tem, ko je ministrstvo za zdravje napovedalo kazensko ovadbo vodstva celjske bolnišnice, so iz zbornice sporočili še, da je poteza ministrstva “povsem preuranjena”, ker sistemski nadzor sploh še ni stekel. Ob tem so opozorili, da “tak pristop uveljavlja in utrjuje kulturo obtoževanja ter iskanja krivcev še preden so razjasnjene vse okoliščine”.
Kdo vse je za serijo nepravilnosti odgovoren, bo ministrstvo ugotavljalo s sistemskim nadzorom. Nadzora se bosta lotila tudi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in zdravstveni inšpektorat, preiskavo mora končati še policija.
Da bo odstopil, če bo tako ocenil predsednik vlade, je takoj, ko je v javnost prišla novica o pretresljivem dogodku v Celju, sicer dejal tudi minister za zdravje, a je takrat premier Robert Golob ministrovo delo ocenil kot odlično in jasno povedal, da “če zaradi tega primera na mizo dobim njegov odstop, ga ne bom sprejel”.
Da bi Bešič Loredan moral nositi odgovornost, pa meni Brecelj, sicer njegov ožji sodelavec, a le če po tako veliki napaki, ki se je zgodila v Celju, po vseh zdravstvenih zavodih po državi ne bi preveril, kakšen je na tem področju njihov sistem varnosti. “Če bi šli samo do točke, ko bi nekoga kaznovali, da se taki dogodki ne bi več zgodili, pa ne bi storili nič.”
Gre za standard, se strinjajo vsi sogovorniki, ki bi moral veljati na ravni države. Ne le na papirju, temveč tudi v praksi.
Spremljajte N1 na družbenih omrežjih Facebook, Instagram in Twitter.
Naložite si našo aplikacijo: na voljo za android in za iOS.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje