"Tisti, ki nimajo nekoga, ki bo 66-krat poklical ambulanto, ostajajo zadaj"

Denis Sadiković/N1

Ali imajo še vedno vsi enak dostop do zdravnika, čeprav so marsikateri obisk v ambulanti nadomestili elektronsko dopisovanje in telefonski klici? Več raziskav je pokazalo, da so ambulante različno odzivne in da nekatere kršijo zakonske predpise. Zdravstveni sistem se je med epidemijo zaprl, potem pa se ni več odprl, za Poglobljeno opozarja zagovornik načela enakosti Miha Lobnik. Kakšne spremembe bi bile potrebne? Nezadovoljni so tudi zdravniki. "V steklenico, ki drži en liter, ni mogoče naliti dveh litrov," pravijo.

Pred dobrimi tremi leti je epidemija covida-19 čakalnice pred ambulantami družinske medicine izpraznila. Danes epidemije ni več, čakalnice pa so še vedno tako rekoč prazne. Z zdravnikom so morali pacienti začeli komunicirati drugače; v prvi vrsti po elektronski pošti ali spletnem portalu in po telefonu. Kaj pa če ambulanta ni odzivna? Zagovornik načela enakosti je konec leta 2022 izvedel telefonsko raziskavo, ki je pokazala skrb vzbujajoče stanje: v petini od naključno izbranih 62 ambulant po vsej Sloveniji so se odzvali šele po 6 do 21 klicih, v desetini ambulant pa odziva ni bilo.

Nekaj mesecev po zagovornikovi raziskavi je nadzor izvedel še zdravstveni inšpektorat. Preverjali so stanje v 49 ambulantah družinske medicine, inšpektorje pa je zanimalo predvsem, ali ambulante omogočajo telefonsko naročanje v celotnem ordinacijskem času in ali neodgovorjene klice še isti dan ali najpozneje naslednji dan vrnejo. Ugotovili so, da 14 ambulant (torej približno tretjina) ni zagotavljalo telefonskega naročanja v celotnem ordinacijskem času, 15 ambulant pa pacientu ni pravočasno zagotovilo povratnega klica.

Pravilnik: Če se ne odzovejo na klic, morajo poklicati nazaj

Izvajalec zdravstvene dejavnosti mora po zakonu o pacientovih pravicah zagotoviti naslednje oblike naročanja na zdravstveno storitev: elektronsko, po pošti, po telefonu in osebno v ordinaciji. Pravilnik, ki podrobneje opisuje načine naročanja, od lani določa, da morajo ambulante na primarni ravni sprejemati klice v celotnem ordinacijskem času. “V primeru nedosegljivosti v navedenem obdobju izvajalec pacientu zagotovi povratni klic še isti dan ali najpozneje naslednji delovni dan,” navaja pravilnik. Za specialistične ambulante še vedno velja, da morajo zagotoviti telefonsko naročanje najmanj dve uri na dan, “v preostalem ordinacijskem času in izven ordinacijskega časa pa z obveščanjem o terminu za naročanje in o drugih oblikah naročanja, in sicer prek avtomatskega telefonskega odzivnika”.

Denis Sadiković/N1

“Marsikdo zdaj potrebuje pomoč svojcev, če mu zmanjka zdravil”

Takšna neodzivnost ambulant prizadene posebej starejše, ki so pred leti ambulanto preprosto obiskali, po spremembi režima v zdravstvenih ustanovah pa so se začeli zanašati predvsem na telefon. Komunikacije po spletnih portalih in aplikacijah, ki so jih uvedli številni izvajalci zdravstvene dejavnosti, pogosto niso vešči. Črt Kanoni iz Zveze društev upokojencev Slovenije (ZDUS) opozarja, da je preskok v digitalno komuniciranje zato “čez noč odrezal ta segment prebivalstva”. Marsikdo potrebuje pomoč svojcev, že če mu zmanjka zdravil, pove.

“Ušesa me bolijo, ko poslušam, kako bodo pri uporabi tehnologije starejšim pomagali mlajši. Na takšno logiko ne želimo pristati,” ob tem poudari Darinka Klemenc iz Srebrne niti, sicer upokojena diplomirana medicinska sestra. “Tudi starejšim mora biti omogočeno, da sami dostopajo do zdravnika. Nekdo ima lahko diagnozo ali sum bolezni, ki je še ni pripravljen deliti s svojci. Vse družine niso takšne, da se starejši v njih počutijo varni.” Nismo proti digitalizaciji, a za dostop do ambulante morajo biti na voljo tudi ’analogni’ načini – da lahko pokličeš in se zglasiš osebno, pove Klemenc. Ta dostopnost pa po njenih besedah še marsikje šepa. “Z epidemijo se je odnos med zdravnikom in pacientom, ki je zelo pomemben, marsikje prekinil. V preteklosti smo v zdravstvu poudarjali, kako pomembno je, da človeka vidiš, poslušaš, potipaš, zdaj pa resne diagnoze včasih postavljamo kar na daljavo.”

“Včasih na telefonu visimo tudi po eno uro, preden se kdo oglasi”

“Sistem je tako tog, kot smo togi ljudje,” pa je prepričana medicinska sestra Andrejka Horvat iz Zveze društev za cerebralno paralizo Slovenije Sonček. Številni uporabniki, ki živijo v stanovanjskih skupinah na različnih koncih Slovenije, ne morejo sami komunicirati z zdravnikom, zato jim pri tem pomagajo zaposleni. “Nekatere ambulante so po telefonu slabo dostopne. Zaposleni jih kličemo tudi v svojem prostem času, na telefonu včasih visimo tudi po eno uro, preden se nekdo oglasi. Če odziva ni, včasih klic vrnejo, včasih pa ne. Vse to je zelo odvisno od posamezne ambulante. Tako da se lahko zgodi, da imamo osem uporabnikov stanovanjske skupine, ki imajo osem različnih osebnih zdravnikov in potencialno osem različnih komunikacijskih težav.”

“Hudo bolni, s psihičnimi in čustvenimi težavami kar sami vpisujejo diagnoze”

Zagovornik načela enakosti Miha Lobnik je že večkrat opozoril, da omejevanje dostopa do ambulant ni dopustno in da najkrajšo tudi v tem primeru potegnejo prav starejši in ljudje z oviranostmi. “Zdravstveni sistem se je, tako so nam pričali številni ljudje v lanskem letu, na neki način med epidemijo zaprl zaradi epidemioloških razlogov, potem pa se ni več odprl,” Lobnik opozori za Poglobljeno. “Nenadoma nismo mogli več takrat, kadar smo bili bolni, priti do čakalnic, tam počakati, da bi nas zdravnik pregledal in ugotovil, kako resno je naše stanje. Vse je bilo treba začeti javljati po nekih elektronskih platformah, kar za mnoge ni enostavno. Težave imajo pretežno starejši ljudje, ki ne uspejo več slediti razvoju tehnologije, pa tudi tisti, ki imajo druge vrste ovir, invalidnosti, zaradi katerih težje uporabljajo elektronske naprave in računalniške programe. Ti programi tudi zahtevajo, da hudo bolni, ljudje s psihičnimi in čustvenimi težavami, tisti, ki morda ne znajo dobro opisati, kaj jim je, kar sami vpisujejo svoje diagnoze, da kar sami presodijo, kaj je pomembno, in to poudarijo v nekaj besedah, da v omejenem številu znakov sami ubesedijo svoje simptome. In če to združimo z dejstvom, da ambulante ne zagotavljajo več vseh oblik naročanja, kar je potrdil tudi zdravstveni inšpektorat, to pomeni, da tisti, ki niso dovolj močni, tisti, ki nimajo sorodnika ali prijatelja, ki bo namesto njih 66-krat zavrtel telefon, da bo prišel do sestre, da bo prišel do nujne zdravstvene storitve, ostajajo zadaj in trpijo dodatne posledice, ki jim jih že tako nalaga njihovo slabše zdravstveno stanje.”

ZD Ljubljana: Zaradi portala telefon bolj dostopen

V ZD Ljubljana, ki je največji zdravstveni dom v Sloveniji – po besedah zagovornika pa je konec lanskega leta prav tam telefon najpogosteje zvonil v prazno – odgovarjajo, da se je dostopnost ambulant za ranljive skupine povečala prav na račun uvedbe spletnega portala za naročanje. “S portalom imajo v ambulantah, kjer na dan dobijo tudi 70 ali 80 sporočil, za petino več časa kot prej, saj je portal povezan s sistemom Iris, ki ga uporabljajo ambulante za delo s pacienti. Telefon bi moral biti zato dostopnejši ranljivejšim skupinam, ki portala ne uporabljajo,” je zapisala predstavnica za stike z javnostmi Rajka Vignjević Pupovac. Ker pa je tudi klicev v ambulanto veliko, so v nekaterih enotah organizirali tudi triažni telefon, je dodala. “Nanj se oglasi študent 6. letnika medicinske fakultete, če se medicinska sestra ne more oglasiti. Za vse ranljivejše skupine je na voljo tudi poštni nabiralnik v enotah, kjer lahko pustijo obrazec s svojim sporočilom, lahko se oglasijo tudi osebno.”

Zdravstveni inšpektorat je v ZD Ljubljana marca in aprila letos sicer ugotovil štiri nepravilnosti. “Ugotovljeno je bilo, da ’zavezanec ne zagotavlja povratnega klica, ne omogoča elektronskega naročanja prek portala za paciente in objave o možnosti naročanja po pošti ali da osebnega naročanja ni’,” je še navedla Vignjević Pupovac in zagotovila, da so od takrat vsa neskladja odpravili. Inšpektoratu so glede nekaterih nadzorov sicer poslali pojasnila, je še dodala. V eni od enot naj bi tako klicatelj (inšpektor) dobil navodilo, naj pokliče pozneje, zato mu klica niso vrnili. V drugem primeru je bil inšpektorjev klic neodgovorjen v petek, kar pomeni, da bi mu klic po zakonu lahko vrnili tudi še v ponedeljek, a je inšpektorat že v petek naredil zapisnik. V enem od primerov je bilo ugotovljeno, da so v v času preverjanja v ambulanti reševali življenje pacienta, še pojasnjujejo v ZD. V enem primeru pa da so ugotovili, da je bil prvi klic v ambulanto opravljen izven ordinacijskega časa, čeprav je na spletni strani navedeno, da naročanje po telefonu poteka v ordinacijskem času.

“Zdravniki se ne morejo ves čas oglašati na telefon”

Zastopniki pacientovih pravic, ki pokrivajo območje Ljubljane, opažajo, da se dostopnost ambulant v zadnjem obdobju vendarle izboljšuje. “Pacienti so se pred časom pogosto pritoževali nad neodzivnostjo ambulant,” nam pove zastopnica Duša Hlade Zore. “Dolgo so čakali na odgovore po elektronski pošti, po telefonu se jim niso oglašali, osebnih obiskov ambulante marsikje tako rekoč ni bilo. Pritoževali so se, da se ne morejo naročiti in ne morejo do zdravnika. To je bil zelo velik problem,” opozori. V zadnjem času pa je pritožb po njenih besedah bistveno manj. Težave, o katerih ji pacienti trenutno poročajo, so zlasti povezane s telefonskim naročanjem. Lani se je, kot rečeno, spremenil pravilnik, ki je določal, da mora ambulanta najmanj dve uri na dan sprejemati klice; po novem jih mora sprejemati v celotnem ordinacijskem času. “To se mi ne zdi prav,” je iskrena sogovornica, ki sta jo v času našega nekajminutnega pogovora zmotila dva telefonska klica. “Zdravniki imajo veliko dela, razumljivo je, da se ne morejo ves čas oglašati na telefon. Tudi sama sem morala omejiti čas za telefonske klice, saj mi sicer ne uspe narediti nič drugega.”

Zastopnica pacientovih pravic Duša Hlade Zore (foto: Aljaž Uršej/N1)

Da se dostopnost do zdravnika opazno izboljšuje, kaže tudi raziskava Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki vsakih nekaj mesecev preverja telefonsko odzivnost ambulant družinske medicine ter otroških in šolskih dispanzerjev. Raziskavo so nazadnje izvedli aprila letos. Ugotovili so, da se je od 474 ambulant, ki so delovale v času raziskave (poklicali so jih namreč več, a so bile druge v času klica zaprte), 94 odstotkov odzvalo na enega od štirih klicev ali pa je klic vrnilo. Kot so zapisali na ZZZS, je posebej spodbudno, da se je že na prvi klic odzvalo skoraj 58 odstotkov ambulant. Delež ambulant, ki se sploh niso odzvale, se je s 25 odstotkov, kolikor so jih zabeležili junija 2022, do aprila 2023 zmanjšal na slabih 7 odstotkov.

Nakupili novo opremo, dodatno financiranje 0,3 delavca na ambulanto

Dostopnost se je po navedbah ZZZS, ki povzemajo odzive ambulant, izboljšala zaradi nakupa nove telekomunikacijske opreme, ki klice beleži po klicanih številkah, jih preusmerja v skupni klicni center, omogoča vključevanje odzivnikov, ki klicatelju sporočajo, da je številka zasedena, in nudijo druge informacije in možnosti. Ponekod je pripomoglo tudi zaposlovanje dodatnega administrativnega kadra. ZZZS je namreč lani uvedel dodatno financiranje administrativno-tehničnega kadra v obsegu 0,3 delavca iz ur na vsako ambulanto, s ciljem, da bi izboljšali odzivnost in razbremenili ambulante družinske medicine. Za celotno področje družinske medicine v državi to pomeni dodatnih 300 delavcev, so nam pojasnili. Ob tem so pozvali tudi občine, ki so ustanoviteljice zdravstvenih domov, naj prevzamejo aktivnejšo vlogo pri uvajanju izboljšav, ki bi pacientom zagotovile boljšo dostopnost.

V prvi polovici letošnjega leta se je zaradi pritožb pacientov, da ne morejo do zdravnika/da so ambulante nedostopne, s problematiko dostopnosti ambulant ukvarjal tudi Varuh človekovih pravic. Zdravstvenim domovom je poslal vprašalnik, kako poteka komunikacija med ambulanto in pacienti. “Na podlagi izpolnjenih vprašalnikov Varuh zaznava velike razlike v odzivnosti ambulant in s tem posledično v dostopnosti do zdravstvenih storitev. Glavna težava je, da ni enotnih meril in kriterijev, kaj pomeni dobra dostopnost do zdravstvenih izvajalcev,” so povzeli v uradu varuha. “Izvajalci si primerno odzivnost različno razlagajo, na primer, enemu se zdi primerno, da se na sporočilo pacienta odzove v treh dneh, drugemu, da se nanj odzove v petih dneh. Po mnenju Varuha je zato tudi težko nadzorovati uspešnost dostopa pacientov do zdravstvenih izvajalcev. Vsak zdravstveni izvajalec sedaj ureja dostopnost po svoje in na sebi najbolj ustrezen način, kar pa še ne pomeni, da je ta način tudi vedno najbolj ustrezen in najboljši za pacienta. Hkrati pa slednje pomeni tudi velike razlike za paciente po posameznih krajih oziroma posameznih zdravstvenih domovih, kar je z vidika pravice do dostopa do zdravstvenih storitev nesprejemljivo,” so še opozorili za Poglobljeno.

Varuh Peter Svetina (foto: Klara Bokan/BOBO)

Varuh: Primeri, ko imajo pacienti zaradi telefonske neodzivnosti ambulante slabšo dostopnost do zdravnika, so nesprejemljivi

Varuh je ministrstvu za zdravje septembra poslal predloge za izboljšanje dostopnosti ambulant. Med drugim predlaga oblikovanje smernic, s katerimi bi poenotili ravnanje ambulant v primeru nedosegljivosti po telefonu, določitev najdaljšega dopustnega časa za odgovor na sporočilo pacienta prek portala, poenotenje odzivnega časa na elektronsko pošto pacienta, priporoča pa tudi obveznost spremljanja odzivnega časa po posamezni komunikacijski poti z možnostjo nadzora v primeru očitkov o neodzivnosti. “Varuh meni, da je nujno izboljšati telefonsko odzivnost ambulant ter s tem omogočiti enako dostopnost do zdravstvenih storitev tudi tistim pacientom, ki niso vešči uporabe računalnika. Varuh meni, da so nesprejemljivi primeri, ko imajo pacienti zaradi telefonske neodzivnosti ambulante slabšo dostopnost do zdravnika oziroma ambulante,” so še navedli v priporočilih.

Zdravniki: Premalo nas je. Slabša dostopnost ambulant je posledica, ne vzrok težav v zdravstvu

Zdravniki družinske medicine medtem opozarjajo, da ob preobilici dela preprosto ne morejo biti dostopni po vseh komunikacijskih kanalih ves ordinacijski čas, kot se od njih zahteva in pričakuje. Na dan pregledamo 40 pacientov, odgovorimo na 20 ali 30 klicev ter na 20 ali 30 elektronskih sporočil, sta za Poglobljeno poudarila dva znana družinska zdravnika. “Ves delovni čas moram biti dostopna po telefonu, ves čas moram pregledovati elektronska sporočila, na 10 do 15 minut pa imam naročenega pacienta. Včasih telefona preprosto ne morem dvigniti, saj spiram ušesa, dajem injekcije, punktiram, pobiram šive. Podobno medicinska sestra. Če imam pogovor s pacientom, ki se je ravno zjokal, lahko verjamete, da ne bom dvignila telefona, tudi če pridejo štirje inšpektorji,” je neposredna zdravnica Nena Kopčavar Guček iz Zdravstvenega doma Ljubljana. Nekateri tega ne razumejo oziroma nočejo razumeti, pravi. “Zgodi se, da pacient pokliče po telefonu in reče, da je že pred 10 minutami prek portala poslal sporočilo, pa še vedno nismo odgovorili. Ali pa pride na pregled, takoj za tem pa še trikrat pokliče, ker je še nekaj pozabil.”

Nena Kopčavar Guček (foto: Žiga Živulović jr./BOBO)

Zdravnik Rok Ravnikar, ki je tudi predsednik odbora za osnovno zdravstvo na zdravniški zbornici, je poudaril, da je slabša dostopnost ambulant posledica, ne pa vzrok težav v zdravstvu. “Že dolgo opozarjamo, da je ambulant premalo, da je timov premalo, da je glavarina prevelika. V steklenico, ki drži en liter, ni mogoče naliti dveh litrov.” Rešitev zato vidi predvsem v kadrovski krepitvi ambulant. “Zagotoviti je treba dodatnih približno 200 timov družinske medicine, kolikor jih manjka glede na rastoče potrebe v državi. Rast števila ambulant v zadnjih letih namreč ne sledi povečanju števila zavarovancev in vse večjim potrebam staranja prebivalstva. Število zavarovancev nad 65 let se je po podatkih ZZZS od leta 2012 povečalo za 31 odstotkov. Zdravstveno osebje ob vse večjih administrativnih obremenitvah v trenutni sestavi tako pogosto ne more zadostiti potrebam,” je za Poglobljeno povedal Ravnikar.

Na ministrstvu za zdravje pravijo, da se “izzivov” komuniciranja med pacienti in izvajalci zdravstvene dejavnosti zavedajo ter da bodo skupaj z izvajalci preverili učinkovitost posameznih poti komuniciranja in pripravili priporočila. Razmišljajo pa tudi o kadrovskih oziroma organizacijskih rešitvah. Kot so namreč pojasnili, so v usmeritvah zdravstvene politike za leti 2024 in 2025 – gre za smernice, ki določajo prednostne naloge na področju zdravstva za prihodnji dve leti – predlagali krepitev tima v družinski medicini z 0,5 na 1 diplomirano medicinsko sestro, tako da bi ta ves delovni čas delala z ostalimi drugimi člani tima. Ob ustrezni določitvi kompetenc bi lahko razbremenila zdravnika in srednjo medicinsko sestro. Po Ravnikarjevih besedah je namreč največji izziv prav kadrovska podhranjenost osnovnega tima, ki bi se moral v prvi vrsti ukvarjati z oskrbo bolnikov v ambulanti, ne pa toliko z organizacijo in zagotavljanjem komunikacije ter z administracijo.