"Znašli smo se v epsko smešni situaciji, ko se Fides in vlada prepirata za kislo grozdje, ki ga nihče od njiju v resnici ne želi imeti, kaj šele zagristi vanj," v tokratni kolumni za N1 piše dr. Alojz Ihan. Pove tudi, kaj bi v tem primeru storil pogumen predsednik vlade.
Čeprav spadam med zdravniške seniorje in me malokaj od dogajanja v zdravstvu še lahko preseneti, pa sedanji zdravniški stavki težko najdem primerjave. Prva bizarnost je objekt prepira – sporazum sedanje vlade s Fidesom, da bo do 30. 6. 2023 vložen zakon, ki bo oblikoval ločen plačni zdravstveni steber. Ta naj bi za razliko od ostalega javnega sektorja, kjer s(m)o plačani po urah, vseboval tudi elemente storilnosti – za njih pa bi morala vlada izdelati standarde in normative za dela v zdravstveni dejavnosti. Do dogovorjenega datuma vlada ni storila nič od obeh obljubljenih zavez.
Vlada v resnici nikoli ni nameravala in tudi ne namerava izdelati kadrovskih standardov in normativov, kot določa sporazum. Najprej zato, ker so normativi lahko le orodje poslovodstva posamične ustanove, ki pozna njeno specifično organizacijo, tehnologijo in zahtevnost dela, zato lahko opredeli, koliko pregledov ali posegov ali diagnostičnih obravnav je potrebno izvesti pri določenem opravilu.
Pa še v tem primeru izpolnjen normativ ne more služiti delavcu kot alibi, da predčasno zaključi delo in – adijo. Ali za “preseganje” zahteva dodatno pogodbo. Da bi normative določala kar vlada za cele panoge in za vso državo ne glede na specifike (tehnologijo, sestavo timov, specializiranost dela, vrsto pacientov) je smešno – pa vendar je vlada to črno na belem podpisala. Fides pa tudi – verjetno z mislijo, da bi bilo mogoče “presežen normativ” pretvarjati v plačne dodatke ali celo pogodbeno delo.
Tudi kadrovski standardi niso snov za vladne sporazume s sindikati – praviloma jih delajo strokovna združenja kot priporočila za varno in kvalitetno delo, nikakor pa niso “sindikalna pravica” delavca, da v skladu z njimi presodi, kdaj je naredil dovolj za svojo plačo. Evropsko (UEMO) in Britansko zdravniško združenje (BMA) na primer za družinske zdravnike priporočata 25 do največ 30 obravnav bolnikov dnevno (v trajanju 15 minut), ker se sicer s krčenjem časa za enega bolnika nujno zmanjša kvaliteta dela – zdravniki namesto natančne opredelitve bolnikov in večinoma tudi dokončanja zdravstvene obravnave, začnejo “za vsak slučaj” na široko pisati napotnice in s tem preplavijo diagnostične in specialistične ambulante.
Zato “siljenje” zdravnikov v več dnevnih obravnav povzroči zdravstvenemu sistemu več stroškov, več čakalnih dob in manjšo kvaliteto zdravljenja – pojavi, ki jih poznamo tudi pri nas. Je torej boljše, da zaradi videza družbenega miru vsem ljudem mimo standardov dodelimo osebnega zdravnika, s tem izničimo njegovo vlogo kvalitetnega “vratarja” zdravstvenega sistema in zavestno gremo v razsulo zdravstvenega sistema? Ali si je vseeno bolje priznati in dopustiti krizne razmere, dokler jih ne bomo zmožni sanirati?
A vlada se ob podpisu sporazuma sploh ni resno ukvarjala s pomenom izraza “standardi in normativi”, ki ga je vsilila sindikalna stran. Najbrž zato, ker v resnici tudi “zdravstvenega plačnega stebra” ni nameravala (in ga ne namerava) nasloniti na elemente storilnosti, pač pa namerava v zdravstvenem stebru samo malo predrugačiti definicije posameznih plačnih skupin. Zgolj za videz in tolažbo zdravstvenim sindikatom – pač še eno politično “kreativno besedotvorje” (podobno kot nekoč “družbena lastnina”), ki naj bi navzven ohranilo vtis enotnega plačnega sistema. Pa še v tem primeru bi vlada tvegala, da bi se tudi na “ne-zdravstveni strani” takoj pojavil plaz idej o izjemni produktivnosti in obremenitvah – in sledil bi nov vihar okoli “enotnega” plačnega sistema.
Za resno oblikovanje “zdravstvenega stebra”, ki bi temeljil na elementih storilnosti, pa se, upam, vladni strokovnjaki zavedajo, da tega v naših državnih ustanovah kratkoročno ni mogoče narediti, ker tradicija merjenja in “obračunavanja” storilnosti tam ne obstaja in nikoli ni obstajala. Merjenje storilnosti namreč izhaja iz povsem drugačnega upravljanja zdravstvenih ustanov, katerega osnova je poslovni uspeh pri izvajanju zdravstvenih storitev za plačnika (pri nas ZZZS).
Večjo storilnost je smiselno meriti in nagrajevati, če ta pomeni tudi večji poslovni uspeh ustanove, in lahko direktor ta denarni presežek usmeri v večje plače tistim, ki so naredili več. Pri nas ZZZS omejuje letne kvote storitev, zato (pre)velika storilnost lahko prej prinese finančne težave kot večje plače. Tudi zato naše bolnišnice nimajo razvite kulture “merjenja storilnosti”, hkrati pa tega ni mogoče vzpostaviti v kratkem času, saj nasilna “akcija” v to smer lahko povsem sesuje odnose v kolektivu in uniči razmerja med delovnimi enotami in znotraj njih. Zato je iluzorno, da bi “zdravstveni plačni steber” lahko resno naslonili na storilnost, kar bi edino opravičevalo njegovo posebno imenovanje in bi bilo sicer nujno za povečano produkcijo zdravstvenih storitev, ki jo krvavo potrebujemo.
Kaj hoče Fides?
Vlada že ves čas slabo prikriva, da v resnici ne želi zdravstvenega plačnega stebra z elementi storilnosti, saj bi ji prinesel samo dodatne težave. Seveda ne želi niti sprejema standardov in normativov, ki bi to, po mnenju Fidesa, omogočili. Zakaj je vlada kljub temu podpisala sporazum, vesta samo dr. Golob in bivši minister Bešič Loredan. Ampak kaj pa hoče Fides?
Zdravstvenega stebra, ki bo temeljil ne enakih elementih kot ostali javni plačni sistem, verjetno ne, saj je v tem primeru samo vprašanje časa, kdaj bi inflacija in pogajanja z drugimi sindikati spet “uravnotežila” plačna razmerja na sedanjo raven.
Po drugi strani pa je nerealna pravljica zdravstveni steber, ki bi temeljil na državno določenih normativih, ki bi bili za ustanove obvezujoči in celo po sindikalni poti “iztožljivi”. To bi še dodatno zavezalo roke direktorjem ustanov, ki bi nemočno opazovali, da njihovi zaposleni s pomočjo modernejših, robotiziranih in z AI opremljenih aparatur naredijo svojo “normo” že v treh urah, za ostale storitve pa zahtevajo dodatne pogodbe, ali odidejo “na malico”.
Državni normativi, ki bi bili praviloma (glede na dosedanje izkušnje) že ob sprejemu zastareli in bi se le redko obnavljali, bi lahko postali še dodatni mlinski kamen na vratu direktorja zavoda, ki že zdaj nima v rokah mehanizmov za odgovorno poslovanje – količino storitev in cene mu odreja ZZZS, stroške za plače in investicijska sredstva pa država. Direktor je v sedanjem “javnem” sistemu le kombinacija hišnika in šolskega ravnatelja, ki skrbi, da ne zamaka streha in poteka vse “po državnih pravilih” in se zaposleni preveč ne prepirajo med seboj.
Ob tem pa je zdravstvo ena od najbolj kompleksnih in najmočnejših svetovnih industrij, kjer se, tudi pri nas, pretakajo milijarde. Mi pa ga “menedžiramo” kot šole ali kulturne domove – ni čudno, da se dobavitelji valjajo od smeha! Se sploh zavedamo, koliko smo z amaterskim pristopom pri vodenju zdravstvenih ustanov do sedaj že izgubili? Hoteli smo postati “izvozniki zdravstva” in smo kot najrazvitejši “vzhodnjaki” imeli za to vse možnosti – zdaj pa so izvozniki Čehi, mi pa niti za sebe ne (z)moremo več poskrbeti.
Fides se je z zahtevo po državnih normativih krepko zmotil, recept za večjo produkcijo zdravstvenih storitev ni v dodatnem (sindikalističnem) vezanju rok direktorjem ustanov, ampak obratno. Fides bi moral zahtevati, da se direktorjem dodeli zelo odprta možnost nagrajevanja zaposlenih glede na storilnost. Seveda pa je to mogoče in za delavce (sindikalno) varno samo v sistemu, v katerem je direktor polno odgovoren za poslovni uspeh ustanove.
Ravno poslovna odgovornost direktorja prisili, da se ne obnaša kot politično nastavljeni diktator, ki mu nihče (razen vladnih politikov) nič ne more, pač pa mora organizirati delo in ustvarjati odnose v kolektivu na način, ki omogoča dobro koordinirano delo, urejene delovne pogoje, zadovoljne zaposlene, visoko produktivnost, inovacije, racionalnost in investicije v izpolnjevanje potreb bolnikov. Skratka – poslovni uspeh.
Če povzamem: vlada in Fides sta 20. 9. 2022 podpisala sporazum, ki ga v resnici nihče od njiju noče. Za vlado je tehnično neuresničljiv, a tudi če bi bil uresničen, bi pomenil katastrofo zdravstva in hkrati katastrofo plačnega sistema celega javnega sektorja. Fides pa si je besedilo sporazuma interpretiral povsem “po svoje”, saj tisto, kar v njem v resnici piše, sega daleč prek sindikalističnih pristojnosti, uresničitev sporazuma bi dobesedno obrnila, če ne zrušila, zdravstveni sistem.
Zato smo se zdaj znašli v epsko smešni situaciji, ko se Fides in vlada prepirata za kislo grozdje, ki ga nihče od njiju v resnici ne želi imeti, kaj šele zagristi vanj. Zaenkrat se oba “nasprotnika” obnašata, kot da je kislo grozdje na preveliki višini, da bi ga bilo mogoče doseči, a če bi kdo to grozdje odrezal in ga obema “pogajalcema” ponudil na krožniku, bi oba stisnila (lisičji?) rep med noge in jadrno pobegnila.
Zaznamki za (morebitnega) mediatorja
Fides in vlada sta se v sporazumu 20. 9. 2022 vsak po svoje zaplezala. Verjetno zato, ker sta sledila najslabši strategiji pogajanj – da je rešitev nekje vmes, ko vsak malo popusti. V resnici je vmes navadno prepad, pametni pogajalci morajo razmisliti o vsebini interesov enega in drugega in najti rešitev, ki bo napredek za oba, ne pa “nekaj vmes”. Zato si morata Fides in vlada najprej priznati, da se prepirata za kislo grozdje, ki ga nihče v resnici ne želi.
Interes vlade je večja produkcija zdravstvenih storitev, ki bi zadovoljila zdravstvene potrebe ljudi v meri, da se jim ne bo potrebno posluževati (mnogo dražjega) prostega zdravstvenega trga. Interes Fidesa je možnost nagrajevanja zdravstvenih delavcev po storilnosti in ne le po urni tarifi, kot ga imamo javni uslužbenci – smisel slednjega je predvsem varovanje stabilnosti proračuna, produktivnost in povečevanje storitev pa ni v prvem planu. V zdravstvu pa povečevanje storilnosti mora biti v prvem planu, saj nam bo sicer razpadel javni sistem. V tem se interes vlade in Fidesa lahko ujameta – za večjo storilnost mora biti vlada pripravljena tudi pristati na večje plače.
Fides je nameraval doseči večje plače z državnimi delovnimi normativi, kar bi bil absurden centralizem, ki bi zniževal produktivnost in vezal roke vodstvom zdravstvenih zavodov. Učinkovitejša alternativa je, da direktorji ustanov, kadar se jim zdi to smiselno, sami določijo normative in hkrati dobijo široke možnosti za merjenje in plačevanje večje storilnosti. Seveda to ne gre brez mnogo večje odgovornosti direktorjev za učinkovito poslovanje ustanove – namesto politično nastavljenih direktorjev potrebujemo v zdravstvenem poslovanju izobražene in izkušene kadre. Vsaj za največjo bolnišnice bi morali narediti mednarodne razpise, tudi direktorske plače bi morale biti mednarodno primerljive.
Za Fides bi bil velik uspeh, če bi dosegel široke možnosti za plačevanje storilnosti s strani vodstev zdravstvenih zavodov in hkrati ustrezne obveze vodstev, da organizirajo in omogočijo delovne pogoje, ko je veliko storilnost mogoče tudi uresničiti. Usklajeni in primerno napolnjeni urniki za ambulante, operacijske prostore, optimalna sestava delovnih ekip, samodejno zajemanje podatkov o opravljenem delu iz aparatur, informacijskega sistema – vse to so obveze vodstva, brez katerih pade ideja o povečevanju storilnosti. Ob neizpolnjenih obvezah bi moral imeti sindikat možnost, da postavi pod vprašaj kompetence vodstvenih ekip.
Za (pomirjujoč) zaključek
Fidesu in vladi smo lahko po svoje hvaležni, da sta s svojim smešnim bojem “za kislo grozdje” razkrila mnoge absurde slovenskega zdravstvenega sistema. V naslednji stopnji pa se je treba odločiti, da začnemo v zdravstvu slediti zakonitostim zdravstvene ekonomike, ki so jih v mnogih državah EU že zdavnaj dorekli in delujejo. Ker temeljijo na dobrem vodenju zdravstvenih ustanov, ki v težnji po poslovnem uspehu spodbuja produktivnost, inovacije, racionalnost in investicije v izpolnjevanje potreb bolnikov.
Zato bi pogumen predsednik vlade sklical skupni sestanek s Fidesom in vsemi zdravstvenimi sindikati, direktorji zdravstvenih zavodov, Zdravstvenim svetom, Strateškim svetom za zdravstvo in z različnimi zdravstvenimi zbornicami ter vsem pojasnil, da je zgodba o zdravstvenem plačnem stebru končana. Treba je iti v nekaj novega, kar ne bo zgolj srednja pot med dosedanjimi slabimi vzorci, ampak korak v novo smer. Kjer je prostor za vse, ki želijo bolje in več delati v zdravstvu, vključno z vlado, Fidesom in vsemi drugimi sindikati. Bolniki namreč čakajo v vrstah!
***
Prof. dr. Alojz Ihan je dr. medicinskih znanosti in imunolog.
Zapis ne odraža nujno stališč uredništva.
Kakšno je tvoje mnenje o tem?
Sodeluj v razpravi ali preberi komentarje